昨天和大家分享了一個治療腸易激綜合徵孕婦的案例，今天藉著這個話題再和大家分享一下另外一例腸易激綜合徵患者的治療。腸易激綜合徵多屬於中醫學“痛洩”的範疇，其基本病機為肝脾不和，抓住“痛洩”的主證使用痛瀉藥方為主，兼顧其它症狀進行辨證加減，常可收到較好的療效。

一、腸鳴、腹痛、腹瀉的半年求醫路

從去年5月開始，張先生就開始受到腸鳴、腹瀉、腹痛的困擾了。主要是腸鳴為主，伴有腹部隱痛，大便稀薄，更為重要的是每次腸鳴腹痛一發作就要馬上上廁所，上完廁所後腸鳴腹痛可以減輕，而且大便會夾雜有較多粘液。曾在外院行糞便常規等檢查無明顯異常，服用很多中西藥物一直沒能緩解。

今年1月11日，為了趕上我休假前的最後一次門診，一大早就來到醫院急診科等我。當時症狀同前，詢問胃口尚可，口乾不苦，檢視張先生面色偏晦暗，舌淡胖苔白膩，脈沉弦略數。

二、中醫的診斷與辨證

憑藉著多年的臨床經驗，參考張先生的症狀和外院檢查治療的結果，考慮為腸易激綜合徵，中醫辨證屬於痛洩的範疇。那麼如何辨證呢？

張先生以腸鳴、腹痛、大便急迫為主，這顯然是肝的疏洩出了問題，筋脈絀急所以會突發腹痛、大便窘迫。但是腹痛呈隱痛性質，大便溏薄、舌質淡胖苔白膩、脈沉弦，顯然是脾出了問題，脾陽虛夾有痰飲。可是患者又有明顯的口乾、脈象偏數、大便粘液，考慮是痰飲有化熱的徵象，因此結合四診，考慮最核心的病機為肝鬱脾虛，其中肝鬱為肝氣鬱，脾虛為脾陽虛，夾雜有痰飲、鬱熱為患。

因此選方我就用了三個方：痛瀉藥方、理中湯、香連丸。痛瀉藥方是朱丹溪的方，用藥很少但是卻各有大任：白芍是柔肝的，因為肝體陰而用陽；白朮是健脾補脾的；防風、陳皮是解鬱兼能疏土的。理中湯是經方，主要是溫脾陽的。香連丸用藥更少，只有木香、黃連兩個藥，是調滯氣兼能清熱的，因此裡面黃連、白芍用量不宜過大。

三、複診與調方

首診完之後剛好趕上我休假及春節來臨，因此二診時已經是1月28日了。服藥後腹痛腸鳴較前明顯好轉，腸鳴只是比較輕微的了，大便次數及粘液也較前減少了，夜間口乾。舌尖略紅舌體仍然是胖大的，苔根部白膩，脈左沉細，右沉弦。

考慮方藥有效，繼續守方，並加了兩個藥：烏梅和佩蘭。為什麼加這兩個藥呢？因為佩蘭能夠醒脾化溼，烏梅既可以柔肝緩急，還可以生津止渴，也能收斂止瀉。

1周後再次複診，訴調整方藥後大便較前成型，也沒有黏液和泡沫了，腸鳴和腹痛也基本消失了。口乾，舌苔表面開始罩黃了，所以就去掉了乾薑和烏梅。但是看著舌苔仍然比較白膩，考慮單用陳皮和佩蘭化溼濁的力度不夠，於是加用了半夏、豆蔻、草果增強運脾化溼的功效。

四、守方與中藥劑型的轉換

看著症狀已經基本消失了，但是舌像和脈象還是提示肝鬱脾虛的基礎在，說明是個體質的問題。那麼能馬上停藥嗎？當然還不行，只是目前症狀已經不突出了，不需要再去用湯劑滌盪邪氣了，可以改為丸劑守方緩圖了。所以接下來中藥劑型由湯劑轉換成丸劑就很關鍵了。

只是丸劑一旦做出來無法再輕易進行加減，所以做丸劑之前我先用三診方讓張大哥每兩天一劑，在服用半個月，目的就是為了平穩過度，也便於固定處方，為做丸藥做準備。

半個月後症狀一直很穩定，就將三診方做成丸劑繼續服用了，因為我們醫院中藥房目前還不能提供丸散劑製作，所以就囑其在網際網路醫療平臺預約我做成丸劑繼續鞏固。

五、思考與感悟

腸易激綜合徵患者可以表現為很多症狀，尤其是病程較久時，但是最核心的症狀多數是腹痛和腹瀉。因此抓主症辨方證就顯得很重要了。但是患者也有其他伴隨症狀，需要在主方的基礎上靈活加減，或加大疏肝解鬱力度，或增強溫脾運脾之力，或配伍清熱導滯之品，貴在變通。

而且對於這種慢性病的治療，前期的投石問路以及後期的守方緩圖非常關鍵，前期不宜一來就用大劑大偏的藥物，後期不宜過早停藥，而是過渡到煮散或者丸劑，這是療效得以維持的關鍵。