半年前一個早上，67歲的施某，在吃完早餐之後，就去打麻將，打了一個小時左右，突然感覺噁心、嘔吐，並嘔出了早餐吃的食物，嘔吐時還帶有輕微胸悶和出汗，全身無力。於是大家就馬上通知他家人，送到當地的鎮醫院急診室。

醫生檢查後說血壓正常，心跳正常，這時候，施某覺得全身無力更明顯，並且有些頭暈，想睡覺。醫生說暫時未能明確是什麼病所致，建議做心電圖，抽血檢查明確是否有心臟問題。病人和家屬覺得病人平時沒有冠心病，有糖尿病、有高血壓。

現在，施某沒有明顯胸痛，只是噁心、嘔吐，輕微胸悶和全身無力，精神越來越差，家人認為不可能是心臟問題，懷疑是中風的先兆，

於是拒絕鎮醫院醫生的建議，並且簽名拒絕心電圖、抽血檢查，要自行去大醫院看神經科醫生。

下午，施某來到我院，掛了神經內科的號。在神經科方診時，血壓105/60mmHg，心率96次/分，無偏癱、無神經損傷定位表現，已經沒有胸悶，無噁心、無嘔吐，就是乏力及神志越來越差，想睡覺。

在家人的要求下，做了個急診腦核磁共振檢查，未發現有急性腦梗塞及腦出血，神經科醫生解釋不通病人的病情，於是把病人帶到急診室，交急診科醫生進一步觀察。

在急診室，醫生馬上為病人做床邊心電圖。心電圖：考慮急性心肌梗塞，於是，立即請心內科醫生會診。

心電圖如圖1顯示：“AVR、AVL、V1-3導聯的ST段明顯抬高；其他導聯ST段明顯下降”。

圖1、急性前壁心肌梗塞

我們考慮是急性冠狀動脈左主幹，或者近似左主幹的嚴重狹窄，馬上送介入室，經冠脈造影發現，如圖2示意圖中血管的藍色處閉塞；在主幹分出的兩支血管都在近端出現產重狹窄，分別是完全閉塞（A處），和次全閉塞95%（B處）。

圖2、冠狀動脈閉塞示意圖

急性心肌梗塞診斷明確！

分別於兩處各放了一個支架，之後，施某血壓回升至145/80mmHg，乏力和嗜睡消失。3天后出院，門診規範治療。近日他再來門診複診，無不適，生活正常。

這個病人，因為有糖尿病、高血壓、血脂高、吸菸，所以有多處冠狀動脈狹窄，這次兩支大的冠狀動脈（前降支，和左旋支）閉塞和嚴重狹窄，所以心肌血液供應明顯下降，發生大面積的急性心肌梗塞。以致心臟泵出血液的能力突然下降，就出現血壓低，腦和全身供血不定的情況，包括胃腸道和四肢。

於是，胃腸急性缺血、迷走神經興奮，表現為噁心、嘔吐；腦供血不足，就表現為神志改變，乏力與全身供血不足和腦供血不足有關，開始輕微胸悶可能是不典型的“胸痛”表現，或者就像病人考慮那樣是“噁心，嘔吐”所致。

這個施某的急性心肌梗塞，特殊之處是“有嚴重的血管閉塞，而無明顯的胸痛“，以致診斷困難，被忽視。

為什麼會出現“胸痛不明顯的急性心肌梗塞”呢？

正常人當發生的心肌缺血、缺氧時，心臟跳動時產生的代謝產物，如乳酸兩同酸磷酸等，就不能很好排出，就刺激區域性的心臟自主神經，傳到大腦產生疼痛感。

當長期患有糖尿病時，人的神經感知功能下降，對疼痛的感覺下降，所以就會出現“心絞痛不明顯的冠心病”，和“沒有胸痛，或者胸痛不明顯的急性心肌梗塞”。某些無病尿病的老人也會不典型 ，道理一樣是神經感覺不敏感。

所以，對於有糖尿病的病人，不要因為沒有典型胸痛，就忽略了冠心病的診斷，甚至錯失急性心肌梗塞的搶救時機。