我國自古以來就有尊老愛幼的傳統，對於怎麼養育小孩，古人也是有很多經驗的。

在中醫理論裡，關於小兒的調理，應該以消導與吐下兩種說法最為常見，今天，我們就一起來討論一下。

因為小兒脾胃嬌弱的緣故，再加上古代物質生活水平低下，尤其是平民百姓人家的子女，出生後基本談不上什麼特殊的“養護”。儘管天下父母都有心給自己的孩子更好地生活照顧，但受制於現實的艱苦，大多數家庭依舊是力所不逮。

於是，只要是能吃飽肚子的，基本就會給小孩子吃。導致古代小孩最常出現的問題就是食積，以及食積脾虛的問題，而消導或吐下，就是針對這個問題創立的對應方法。

清代醫家陳修園在他編撰的《醫學實在易》裡就有一首很有意思的《傷食詩》：

噯腐吞酸腹不舒，食傷平胃可消除，若還拒按宜承氣，慎勿因循反致虛。

在詩的後面，陳修園還進一步闡述了自己對於小孩食積的調治觀點，認為如果只知道使用山楂麥芽之類，那麼引起脾虛食積的那種食物未能得到徹底消除，也不能排出體外，繼續聚集在胃裡面，就像釀酒一樣，導致小孩的胃氣進一步虛弱。

根據陳修園的描述，這裡面就有一個“吐下”之法。

認為既然導致了小孩的脾虛食積，那就必須將食積的食物這個“本”去掉，無論是引導它向上從口裡吐出來，還是催促它向下從大便而出，都是這個意思。

陳修園的觀點並不是首創，早在漢代醫聖張仲景的《金匱要略》裡，關於食積的問題就有了吐、下兩法，彼時，中醫體系尚未全面建立，所以這個法則也就無論老幼都能實施的。

我們看一看原文，《金匱要略腹滿寒疝宿食病脈證治第十》第21條：

問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。脈數而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。下利不欲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。宿食在上脘，當吐之，宜瓜蒂散。

在張仲景看來，如果積食的部位在上脘，那就適合吐出來，使用瓜蒂散；如果積食部位在中下焦，則適合“下”法，如大承氣湯。

這個法則基本被後世中醫尊為準繩，但經過歷代醫家的總結髮現，大承氣湯和瓜蒂散都是比較峻猛之劑，對於小孩來說還是有很多限制的。

因此，後世醫家創立了保和丸這個方劑，在消導積食上很有功用，雖然不如大承氣湯和瓜蒂散那麼直接下或者吐出積食那麼立竿見影，但對小孩嬌弱的脾胃顯然是更友好的，也更利於實際運用。

於是，後人在這三個方劑的評價上給出了一個折中之法，那就是如果積食在上，就用吐法，在下則用下法。如果錯過了最佳吐出的時機，卻又還不至於需要立即瀉下者，那就使用消導之法。

對於張仲景的吐下二法，後世醫家有很多精彩的議論，比如清代唐榮川說，醫聖治食復也就是有宿食時，大多數情況以芍藥、大黃為準，這是因為它們能推陳盪滌的緣故。

如果食積不去，不僅僅導致新的食物不能消化，還能導致脾胃氣機壅塞，從而產生很多衍生問題。

所以以大黃儘快去掉食積，目的是為了避免正氣受傷。這個法則在理論上遠比山楂、陳曲、麥芽之類要強，但在臨證中，還是很考驗醫家的見識和膽識的。

當然，山楂麥芽雞內金這些消導之品，和大黃比起來確實有很大差異，但我認為並不能簡單地將它們以高下來劃分。如果一味地拘泥古法，只知道吐下，或者只知道消導而不知吐下，都是有失偏頗的。

實際上，筆者在實際臨證中，見到的食積已經逐年減少。即使曾經有段時間比較常見時，需要使用吐法和下法的食積之證還是很少見的，基本都能用消導之法得到糾正。

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當然，我們在使用消導法的時候，如果能更全面地兼顧孩子的身體情況，比如健壯者，適當配伍一些下氣之品，如檳榔枳實，虛弱者則配伍黨參黃芪之類，這樣才能更好地去除食積，健運脾胃。

總而言之，小孩食積脾虛是以前很常見的問題，隨著人們的生活水平和育嬰知識普及，食積也逐漸減少了，但醫家在遇到這種情況時，到底該選擇消導還是吐下，當然是需要豐富的臨證經驗才能決定的。