原創 關注→ 家庭用藥雜誌 收錄於話題#醫學這些年4個

熱烈慶祝《家庭用藥》雜誌創刊20週年

感謝各位讀者多年的陪伴，感謝醫學界最頂尖的專家們多年來辛勤奉獻，筆耕不輟。回首這20年，中國醫學也發生了翻天覆地的變化，讓我們跟隨各位專家，看看“醫學這些年”。

創新，讓心臟跳得更輕鬆

心血管疾病是一大類疾病，近二十年來，心血管有很多新的診療進展，這不僅得益於器械、藥物的研發進展，與治療理念的創新也密不可分。這些創新，使得冠心病、心律失常，以及房顫所致血栓、心力衰竭都得到了更好的治療。

——錢菊英 復旦大學附屬中山醫院副院長

三甲天團

錢菊英

復旦大學附屬中山醫院副院長

心內科、心臟介入中心副主任、主任醫師、教授

國家放射與治療臨床醫學研究中心執行主任

上海醫學會心血管專科委員會主任委員，中華心血管病學會委員會常委，上海醫師協會心血管內科醫師分會副會長。

主持973重大專項、國家自然科學基金等課題；參與發表論文300餘篇，主譯專著1部，參編專著及教材近20部。獲得包括國家科技進步二等獎，上海市科技進步一等獎在內的13項科研獎勵。為上海市科委、上海市衛計委優秀學科帶頭人，上海市醫學領軍人才。

曾獲得上海市新長征突擊手、上海市三八紅旗手、上海市青年科技英才、上海市衛生系統銀蛇獎、上海市衛生局先進工作者、上海市“十佳醫生”、2016年上海市五一勞動獎章、2017年“上海最美女醫師”、2018年“上海市巾幗建功標兵”、2018年“中國最美女醫師” 等獎勵及榮譽稱號。

擅長心血管內科尤其冠心病的介入診治。

冠心病

冠心病患者數量眾多，所以冠心病治療的進步意義重大。

冠狀動脈狹窄的治療有三種主要方法：藥物治療、外科搭橋術和內科介入術。藥物治療是最基本的治療手段，主要是使用抗血小板聚集、減少急性血栓形成、降低血脂、穩定斑塊、擴張血管、降低心肌耗氧量、保護心臟功能的藥物。

而在開通血管、恢復心肌灌注方面，主要是靠外科搭橋術和內科介入治療。

內科介入技術

冠心病

近年來，內科介入治療技術進步顯著。

最早用於臨床的是普通球囊擴張，但會帶來動脈夾層、急性閉塞、彈性回縮的風險，遠期還有再狹窄的風險。

1986年，金屬支架開始應用於臨床，是不鏽鋼的裸金屬支架，再發狹窄的機率較高。

2001年，第一個藥物洗脫支架問世，為近二十年來介入領域非常重要的成果。目前藥物洗脫支架已是第二、第三代了，有效性、安全性都有了提升。

藥物洗脫支架也是一種金屬支架，在血管中是異物。近十年來，研究者在考慮如何讓支架完成它“腳手架”樣的支撐作用並在血管病變癒合後消失。

於是，完全可降解的藥物支架應運而生。產品上市後，雖能滿足部分需求，可以治療比較近端簡單的、不扭曲的、沒有鈣化和分叉的血管病變，但還不能適用於大部分病變的治療。

還有一種介入治療技術是藥物球囊。球囊表面塗有抗血管內皮增生藥物，它在接觸血管壁時，藥物滲透到血管壁以抗內皮增生。

介入治療手段應根據病變情況而具體選用。多數患者的病變需要用藥物洗脫支架。一些特殊的病變適用藥物球囊，如支架內再狹窄的病變、小血管以及分叉的病變，和某些經球囊擴張預處理後造影結果理想的病變。

動脈斑塊旋磨術

冠心病

以往醫生能處理的都是簡單的病變。隨著人均壽命延長，醫生碰到的病例也更復雜。慶幸的是，斑塊旋磨術等技術的出現，使一些複雜病變也能得到處理了。

對於那些硬質的、主要是重度鈣化的病變，如果沒有旋磨術進行預處理，無法透過普通球囊對血管進行擴張，支架也很難透過。

旋磨頭表面帶有的鑽石在快速旋轉時，可以研磨非常硬的鈣化斑塊，將之磨成極細小的顆粒，甚至比紅細胞還小一點。顆粒隨著血液的沖刷到達脾臟、網狀內皮系統後被清除，不會引起遠端血管的栓塞。這些患者不必非用外科搭橋術不可。

調脂藥物

冠心病

提到動脈粥樣硬化，就要講調脂（這裡的血脂主要指膽固醇，尤其是低密度脂蛋白膽固醇，LDL-c），調脂少不了他汀類藥物。二十年來的循證證據表明，他汀類藥物的基石地位不容輕易撼動。

他汀類藥物中，有辛伐他汀、阿託伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀等多個藥物，單位劑量的作用強度各不相同，引起肝酶升高、肌肉損傷以及影響血糖水平的副作用也不同，但總體安全性是良好的。醫生會結合患者的病情處方不同的藥物。

膽固醇吸收抑制劑——依折麥布，與他汀聯用可明顯增強調脂作用。

單抗藥物PCSK9抑制劑，在上述兩種藥已把血脂降得比較低的基礎上加用，仍可以達到50%～60%的LDL-c降幅。一項研究顯示，甚至可使LDL-c的中位數降至30毫克/分升。

PCSK9抑制劑在聯合他汀使用時，作用可互補，可用於單用他汀或他汀加依折麥布後LDL-c仍未能達標的患者，或不能耐受他汀類調脂藥的患者。

以上藥物通常需要聯合使用。

血脂目標值

冠心病

歐州和美國指南指出，一年內發生兩次急性冠脈事件的超高危者，血脂應降到40毫克/分升，並且滿足與基線相比低50%的降幅。

但並非所有人將血脂降到這麼低都能獲益，畢竟血脂是維持人體正常生理的必需成分，它可以維持細胞膜的正常結構、促進神經系統發育、維持一些激素的正常合成。

究竟應把血脂維持在什麼水平上，才既能保證機體的正常功能，又可以使心腦血管事件發生率最低呢？

以往有過爭議，尚無定論。

反對方認為血脂降得過低可能引發腦出血或腫瘤，但目前一些大型隨訪結果表明，即使血脂中位數降到30毫克/分升，也不會影響正常生理功能。

血脂的目標值越來越低，也得到了循證醫學的驗證。以往設為100毫克/分升，後改成80～70毫克/分升，對一些高危患者，目標值設為50～40毫克/分升。

人出生時的血脂水平比30毫克/分升稍高些。調脂藥物作用增強了，使血脂降得更低，心血管事件的發生率也在降低。

心律失常

心律失常藥物治療進展不多，很多抗心律失常藥物本身有致心律失常的不良反應。而射頻消融治療有很多新技術湧現。總體上，心律失常越來越多地依賴於器械治療。

射頻消融術

心律失常

射頻消融術是將電極導管經靜脈或動脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流，導致區域性心內膜及心內膜下心肌凝固性壞死，達到阻斷快速心律失常異常傳導束和起源點的介入性技術。

射頻消融術最早被用於房室結折返型或房室折返型心動過速，現在也被用於一些複雜心律失常的治療，如室性早搏、室性心動過速以及心房顫動等。

術中採用的標測手段也很先進，可以幫助醫生定位異常心電活動的位置，進而指導對該處實施消融。該標測技術幾乎不藉助X線，直接利用導管透過腔內超聲進行標測，被稱為綠色技術。

起搏器

心律失常

起搏器發展也很迅速。它原本被用於治療緩慢型心律失常，透過發出訊號使心臟跳動加快。

後來，研究者將電極放在心臟的不同位置，並調適發放訊號的順序，將心室原來的收縮不協調加以協調，實現心臟再同步化治療（簡稱CRT）。它還可用於部分心衰的治療。

植入式復律除顫儀（ICD），也是一種起搏器，可治療快速型心律失常，對有室速室顫、猝死風險高的患者很有意義。

對有惡性心律失常病史、離子通道疾病、有突發性室速，或以往發過室速、心臟功能很差、有擴張性心肌病、射血分數（EF）值低的患者，其可作為一級預防手段，減少猝死發生的風險。

對於左束支傳導阻滯的患者，束支起搏是近年來新出現的技術。把起搏器的電極送到束支起源的部位或其經過的路徑，讓該束支提前激動，患者的心室收縮協調性也會得到明顯改善，從而改善患者的心功能。

房顫所致血栓

房顫在老年人中易發，因為老年人群心臟功能差，心房的負荷、結構一旦發生變化都可能引發房顫。隨著我國進入老齡化社會，房顫的發病率也越來越高。

房顫的治療，一是用射頻消融術恢復患者的竇性心律，即節律控制；二是透過抗心律失常的藥物（如β受體阻滯劑等）減少患者房顫發作，即頻率控制。

發生過房顫的患者，未來再發的可能性很大，對大多數反覆復發的患者來說，治療時不必花很多精力去恢復竇性心律，而是要重點預防房顫相關的血栓栓塞性疾病。

新型口服抗凝藥

房顫所致血栓

新型口服抗凝藥是十多年來的一個重要發現。

傳統抗凝藥華法林雖有效，但缺點明顯，治療窗窄，患者個體差異大，劑量難以把握，用少了達不到效果，多用一點又易引發出血，治療中需要頻繁監測凝血功能。

新型口服抗凝藥主要指凝血因子Xa和IIa的抑制劑。

Xa因子抑制劑代表藥物有利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班等。IIa因子抑制劑代表藥物是達比加群酯等。

其優勢是有效劑量的個體差異小，使用劑量相對穩定，不需要頻繁監測凝血，有效性與華法林相當，可減少血栓相關事件。有些藥物的劑量要根據患者的年齡、腎功能等進行相應調整。

左心耳封堵術

房顫所致血栓

正因為抗凝藥在預防血栓的同時有引發出血的副作用，所以，本身患有動脈瘤、有消化道出血病史、基線血小板低的人，因屬於出血高危人群，無法用抗凝藥治療。

怎麼辦呢？可以用左心耳封堵術。

房顫相關的血栓栓塞性疾病，其血栓主要來源於左心房中一個像耳朵、菜花或雞翅形狀的結構。

用專用器械將這裡堵上，形成一個盲腔，並待其表面內皮化，這就是左心耳封堵術。術後患者不必長期依賴抗凝藥。

還有些高齡患者，合併有冠心病、房顫。這時用於冠心病血栓預防的阿司匹林、氯吡格雷等藥，對預防房顫的血栓栓塞效果並不好，因此阿司匹林不能替代這些新型抗凝藥物，但是老年人問題又比較多，多加一個抗凝藥，出血風險又會增加。

這些患者選擇左心耳封堵術進行房顫相關血栓的預防也是比較合適的。

選擇的“藝術”

房顫所致血栓

用抗凝藥治療最簡單嗎？錯。

如果一個人從60歲開始房顫，他很難堅持抗凝治療到80歲。不僅因為長期用抗凝藥總費用高，還因為20年中出血事件發生的可能性總是存在，如意外受傷、生病需要做外科手術等，長期用抗凝藥會加大出血風險，治療依從性並不好。

在嚴格掌握適應證的情況下，器械治療有一定優勢。但是由於器械治療本身有一定的操作相關風險、器械可能會誘發血栓等問題，最好是患者與醫生共同討論決定選用何種治療，才更有利於患者。

心力衰竭

目前，心衰的患者人群越來越大。

急性心梗患者被搶救成功了，存活了下來，但心肌壞死沒能逆轉，部分患者最終會進入心衰狀態；瓣膜病的治療質量提升了，房顫患者的生命得以延長了，最終也可能形成心衰。心衰是心臟疾病進展的方向。

藥物進展

心力衰竭

近年來，心衰的治療在理念和技術上都有很多進展。

原來的理念是強心、利尿、擴血管，近些年來進展最快的是神經分泌抑制劑，如用於交感抑制的β-受體阻滯劑，用於腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制的ACEI和ARB藥物。

血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑——沙庫巴曲纈沙坦於2017年在國內上市後，很快就取代了ACEI和ARB類藥物在心衰治療中的地位，副作用也不大。該藥甚至可能逆轉一部分心衰。

傳統用於抑制交感活性、減慢心率的藥物β-受體阻滯劑，在使用上存在一些禁忌證，如房室傳導阻滯、哮喘等，同時有導致低血壓的副作用。近年來，伊伐佈雷定問世，這是一個單純抑制竇房結活性的藥。

那些竇性心率快、β-受體阻滯劑雖已用到最大劑量，但患者心率仍在70次/分鐘以上，或為β-受體阻滯劑使用禁忌的人群，可以用該藥治療。

2017年，首個鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑上市，該藥最早被用於降血糖。研究顯示該藥居然可以保護心血管，減少心衰患者（無論是否合併糖尿病）事件的發生。達格列淨、恩格列淨、卡格列淨就屬於這類藥物。

主動脈瓣植入術

心力衰竭

人老了，主動脈瓣會老化，導致主動脈出口狹窄，老年患者合併症又多，肺功能、腎功能、心功能都比較差，外科手術風險大。

現在，利用導管透過周圍血管把瓣膜送到主動脈根部，把狹窄的瓣膜撐開，效果立竿見影。經導管主動脈瓣植入術是近十年來的一個重要進展。

創傷小，圍手術期問題少，患者恢復快。對這些原本已沒有手術機會的老年患者來說，是很大的福音。現在外科手術中危、低危的患者也開始採用這種手術了。

心血管診療領域仍有很多未解之謎，研究者的步伐不會停止。更多的複雜疾病得到了治療，更多的人獲得了新生。

醫學創新，讓人們的心臟跳得更輕鬆。以上內容選自《家庭用藥》雜誌2021年第1期。

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