臻知識·專家訪談 | 第32期

接受抗EGFR單抗治療的患者大多不可避免地會出現獲得性耐藥，在耐藥機制探索方面獨具優勢的液體活檢技術在晚期結直腸癌（mCRC）一線治療中是否可以用於預測早期治療應答值得研究。求臻醫學特邀中國醫科大學附屬盛京醫院腫瘤內科王赫教授，結合近期發表在

Clin Cancer Res

雜誌上的文章進行解讀。

王赫教授：

抗表皮生長因子受體（抗EGFR）單克隆抗體聯合化療是RAS野生型mCRC患者的一線標準治療，但接受抗EGFR單抗治療的患者大多不可避免地會出現獲得性耐藥。提前發現耐藥機制有利於臨床醫生對患者病情做出準確評估並及時調整治療策略，為患者爭取最佳預後。液體活檢在耐藥機制探索方面具有獨特優勢，近年來積累的臨床證據越來越多，但在mCRC一線治療中是否可以用於預測早期治療應答還有待研究。

近期在Clin Cancer Res雜誌上發表了一篇相關文章，試圖解答以上疑問，文章基於PLATFORM-B研究，共入組100例RAS野生型並接受一線化療聯合西妥昔單抗治療的mCRC患者，分別於基線、第三週期治療前（C3）採集血液樣本進行ctDNA-NGS檢測。72%的患者基線ctDNA陽性，34%的患者C3 ctDNA陽性，ctDNA主幹突變丰度降低與PFS延長相關（HR=0。23，P=0。001），C3時的耐藥突變均為RAS/RAF突變，C3時RAS/RAF相對突變丰度增加與疾病進展相關，PFS顯著縮短（HR=10。5，P<0。001）。C3時聯合主幹突變和耐藥突變是預測早期應答的最佳預測因子，早期分子應答患者的ORR更高（77。5% vs。 25% P=0。008），PFS更長（HR=0。18，P<0。001）。ctDNA提示的早期分子應答患者PFS及ORR均較早期分子進展患者顯著改善。

值得注意的是，本研究中在治療2週期後發現15%的患者為早期分子進展患者，而影像學評估則在C6時才確認疾病進展。因此，早期識別快速進展患者可有效避免過度治療，減少治療帶來的毒副作用並指導下一步治療方案。

綜上，本研究是首個評估早期液體活檢在RAS野生型mCRC患者一線治療中臨床作用的前瞻性研究，研究結果證實利用治療早期的ctDNA動態變化可預測治療療效，但需同時關注主幹突變和耐藥突變的相對突變丰度，低頻耐藥突變並不一定代表對於治療無應答，需關注亞克隆對於整個疾病負擔的影響。隨著檢測技術的提高，ctDNA已逐漸克服在早期腫瘤臨床應用的侷限，良好的敏感性對於腫瘤復發轉移的預測越來越精準，建議利用NGS檢測對腫瘤進化進行全面評估，與影像學檢查互為補充，指導早期治療決策。

摘要

化療聯合EGFR單抗是RAS野生型mCRC的標準一線治療，但缺乏預測臨床早期應答的標誌物。本研究旨在確定ctDNA在預測接受一線抗EGFR單抗治療的mCRC患者早期應答中的作用。共入組100例患者，分別在基線時及C3（第三週期治療前）時取血液樣本進行NGS檢測，72%的患者基線ctDNA陽性，34%的患者C3 ctDNA陽性。ctDNA主幹突變丰度降低與PFS延長相關（HR=0。23，P=0。001）。C3時的耐藥突變均為RAS/RAF突變，C3時RAS/RAF突變丰度增加與疾病進展相關，PFS顯著縮短（HR=10。5， P<0。001）。C3時聯合主幹突變和耐藥突變是預測早期應答的最佳預測因子，早期分子應答患者的ORR更高（77。5% vs。 25% P=0。008），PFS更長（HR=0。18，P<0。001）。ctDNA檢測早期分子應答可預測化療聯合西妥昔單抗治療療效，建議利用NGS方法，整合疾病負擔及耐藥突變去做分析。

研究背景

抗表皮生長因子受體（抗EGFR）單克隆抗體聯合化療是RAS野生型mCRC患者的一線標準治療，但接受抗EGFR單抗治療的患者大多不可避免地會出現獲得性耐藥。迴圈腫瘤DNA （ctDNA）攜帶腫瘤特異性突變，在mCRC診療中的臨床價值證據不斷積累。基線血液樣本和腫瘤組織樣本檢測RAS突變具有良好的一致性，可用於指導一線治療。然而，ctDNA中RAS突變的VAF（等位基因突變頻率）能否預測抗EGFR單抗治療療效以及最佳檢測方法仍值得商榷。本研究假設ctDNA可預測化療聯合抗EGFR治療的早期應答，同時可跟蹤腫瘤克隆進化，鑑別早期耐藥。

研究方法

本研究（PLATFORM-B研究）為前瞻性、多中心、觀察性研究，納入接受一線化療聯合西妥昔單抗治療的RAS野生型mCRC患者。分別於基線、第三週期治療前（C3）採集血樣行ctDNA檢測（圖1A）。VAF為某位點的突變reads數/該位點所有reads數。主幹突變為血漿樣本中VAF值最高的體細胞突變，其他相關突變的VAF（rVAF）也會被計算。RAS、EGFR-ECD、BRAF及MAP2K1突變為抗EGFR單抗治療的耐藥突變。

研究結果

2017年至2018年共入組100例患者。入組流程見圖1B。患者臨床病理學特徵見表1。中位隨訪時間為25個月。11%患者達到CR，54%達到PR，15%為SD。臨床獲益率（CBR，CBR=CR+PR+SD≥16周）為83%。中位PFS為15。1個月，中位OS為27。3個月（表1）。

表1。 患者基線臨床病理學特徵及臨床結局

與基線ctDNA檢出相關的唯一臨床病理因素是原發腫瘤是否切除（P=0。007）。分別在基線時及C3時採集血樣並進行NGS檢測，其中RAS突變同時用dPCR和NGS兩種方法進行檢測（圖1A）。利用包含14個mCRC熱點基因的NGS panel進行ctDNA測序，分別有72。3%基線血漿樣本、33。8% C3血漿樣本中檢測到至少一種體細胞突變（圖2A、B）。

圖1。 研究設計及流程

基線RAS/BRAF ctDNA及耐藥

NGS及dPCR檢測基線ctDNA中的RAS突變率分別為8。4%、11。5%。dPCR檢測中位VAF值為0。02%，NGS未檢測到，因為dPCR檢測的靈敏度高於NGS。針對組織和血液樣本RAS突變狀態不一致的病例進行中心實驗室複核，其中5例組織複核陽性，5例患者真實存在血漿-組織檢測結果不一致，均存在肝轉移，其中1例患者基線存在BRAF突變（VAF 4。35%）。研究試圖定義可預測抗EGFR單抗耐藥的RAS/BRAF突變最佳VAF值，儘管以VAF 1%為cut-off值能夠區分PFS，但無統計學差異（16。0 vs 7。0 months， HR=0。753； 95% CI 0。47-1。2； P=0。230）。

主幹突變的早期變化可預測治療早期應答

基線最常見主幹突變為TP53（41。7%）及APC（28。3%），C3時最常見主幹突變為TP53（45。8%）（圖2C）。主幹突變的中位VAF值由基線時25。0%降至C3時1。0%。基線ctDNA主幹突變不能預測預後及療效（圖2D）。相反，C3時ctDNA中的主幹突變可預測化療聯合西妥昔單抗的應答（ctDNA陰性對比ctDNA陽性患者：CBR 95。7% vs 79。2%， P=0。04）。二者的動態變化亦可預測臨床獲益：獲益患者ctDNA中主幹突變中位VAF值降低81。5%，進展患者ctDNA中主幹突變中位VAF值升高31。9%。ctDNA中主幹突變VAF值降低與PFS延長顯著相關（18 vs 4個月，HR=0。23，P=0。001），OS亦有延長趨勢，但無統計學差異。

圖2。 基線（A）及C3（B）ctDNA NGS檢測出的基因突變 C。基線及C3的ctDNA主要突變 D。經RECIST 1。1評估的療效

耐藥突變的早期出現可預測治療無應答

為了研究抗EGFR單抗治療期間RAS和BRAF突變的克隆演化，本研究分析了RAS/BRAF突變相對於主幹突變的等位基因頻率（rVAF）。C3時4例患者RAS/BRAF突變rVAF升高（圖3A），其餘5例患者下降或無變化（圖3B）。C3時與耐藥相關的RAS/BRAF突變rVAF增加可預測與疾病進展相關的克隆性擴增。相反，C3時RAS/BRAF突變rVAF降低的5名患者中，不一定出現RAS亞克隆擴增，並發現其他晚期獲得性耐藥機制（主要為EGFR-ECD），VAF值較低，表明存在亞克隆性（圖3A）。

圖3。 A。 C3時RAS/BRAF rVAF值降低的患者應答較好；B。 C3時RAS/BRAF rVAF值升高的患者出現快速進展

主幹突變及耐藥突變的早期變化可預測療

將患者分為早期分子應答組（C3時ctDNA中主幹突變和RAS/BRAF突變頻率降低）及早期分子進展組（C3時ctDNA中主幹突變和/或RAS/BRAF突變頻率升高），前者ORR及CBR均較後者顯著升高（ORR：77。5% vs。 25% P=0。008 ；CBR：92。5% vs 62。5%； P=0。061 ；圖4A），PFS顯著延長（HR=0。18；95% CI 0。078–0。42；P<0。001；圖4B），但OS並無統計學差異。考慮到CRC抗EGFR單抗治療對於發病部位有偏好性，將原發腫瘤位置納入多因素分析，經校正後，早期分子應答仍然是預測療效的顯著預測因子（HR=0。16；95% CI 0。070–0。388；P<0。001）。

圖4。 A。 早期應答患者/早期進展患者經RECICT 1。1標準評估的ORR；B。 兩組患者的PFS比較

討論

PLATFORM-B研究是首個評估早期液體活檢在RAS野生型mCRC患者一線治療（化療聯合西妥昔單抗）中臨床作用的前瞻性研究。透過NGS分析基因突變狀態，證實ctDNA中主幹突變及耐藥突變的早期改變可較傳統影像學標準更早預測治療應答及臨床獲益。ctDNA早期分子應答患者PFS及ORR均較早期分子進展患者顯著改善。

RAS野生型mCRC患者一線治療中，有15%患者出現快速進展。本研究中在治療2週期後發現15%的患者為早期分子進展患者，而影像學評估則在C6時才確認疾病進展。因此，早期識別快速進展患者可有效避免過度治療，減少治療帶來的毒副作用並指導下一步治療方案。

本研究提示C3時RAS/BRAF突變克隆的出現具有不同的臨床意義。C3時RAS/BRAF rVAF值增加的患者，會在治療過程中持續擴增直至疾病進展，與PFS縮短相關；RAS/BRAF rVAF值未增加患者，RAS/BRAF亞克隆在治療期間無擴增，也不是出現PD的主克隆，但是可能會出現其他耐藥亞克隆（如EGFR-ECD突變），PFS較前者相對延長。早期耐藥突變均為RAS/BRAF突變，EGFR-ECD突變出現較晚。

大多數研究用dPCR方法去跟蹤ctDNA中組織已檢測到的突變，本研究不考慮組織樣本的突變情況，利用NGS方法檢測CRC常見突變，可對多個基因的多個突變進行分析，臨床實用性更強。整合主幹突變及耐藥突變，增加治療期間ctDNA檢測機率，可對腫瘤動態變化及克隆進化進行綜合評估。研究發現任何主幹突變ctDNA百分比降低較特定cut-off值更能預測療效。cut-off值受多種因素影響，而ctDNA改變百分比則是每例患者及腫瘤所固有的。因此，治療期間患者ctDNA的相對變化可能更加準確易行。

參考文獻：

Liquid biopsy detects early molecular response and predicts benefit to first-line chemotherapy plus cetuximab in metastatic colorectal cancer： PLATFORM-B study。