抗生素計量不夠需要補嗎

作者：藍鯨曉虎

本文為作者授權醫脈通釋出，未經授權請勿轉載。

感染是急性腎損傷的主要誘發因素，急性腎損傷的患者常需要腎臟替代治療（RRT）。RRT模式、患者個體差異、藥物特性等均可能影響抗菌藥物的藥代動力學（PK）和藥效學（PD）。

抗菌藥物劑量不當可能導致藥物不良反應增加、病原菌耐藥和治療失敗。

分子量、蛋白結合率和分佈容積（V

d

）等藥代動力學引數與藥物的全身清除率（CL

TB

）有助於確定特定藥物的體外清除程度。

本文總結了不同RRT模式和流速下的成人抗生素劑量的調整建議。

表1 決定腎臟替代治療期間抗菌藥物清除和/或影響CL

TB

的主要因素

IHD，間歇性血液透析；PIRRT，長期間歇性腎臟替代治療；CRRT，連續性腎臟替代治療

較大的V

d

（≥2 L/kg）表明藥物在血管外中廣泛分佈和/或較高的組織結合率，血漿中的藥物濃度遠低於組織中的分佈量V

d

≥2 L/kg的藥物的透析清除率可忽略不計。當V

d

較小時（<1 L/kg），可認為藥物主要保留在血管內；因此V

d

常與RRT對藥物的顯著清除相關。

水溶性抗生素（如β-內醯胺類和氨基糖苷類）主要經腎臟消除，不易透過細胞膜轉運，V

d

小，可透過RRT有效清除，因此需要仔細調整劑量。

相反，親脂性抗生素（如大環內酯類、四環素類和利奈唑胺）易於跨細胞膜轉運，一般V

d

較大，通常以肝臟消除為主（例外，喹諾酮類的腎臟清除率不一）。因此親脂性抗生素的體外清除通常可忽略不計，無需調整劑量。

表2 不同抗生素的RRT清除程度

*腎臟替代治療期間給定抗菌劑的體外清除率分數（CL

EC

/CL

TB

［%］）源於體外清除率（CL

EC

）與CL

TB

的比值（此處以“ECCl/TBCl”表示）

當在最佳執行條件下進行時，CRRT模式提供了相對恆定的藥物清除率，而IHD和PIRRT的特徵為兩個不同的PK階段——透析中和透析間期，透析中的藥物清除速率遠大於透析間期。因此，抗生素給藥時間不同可能導致藥物血漿濃度曲線下面積（AUC）存在顯著差異，對時間依賴性抗生素的PD影響尤為顯著。

在理想情況下，IHD或PIRRT治療應在給藥間隔結束時開始；此外，由於被廣泛清除，部分抗生素可能需要在透析結束時補充劑量。

表3 接受RRT治療的急性腎損傷患者抗生素靜脈給藥方案a

a作為一般原則，表中未報告的藥物“負荷劑量”嚴格依賴於Vd，在接受RRT治療急性腎損傷的患者中無需任何調整；表中報告的維持劑量應以治療藥物監測（TDM）為指導，尤其是治療範圍較窄的藥物

b—，無資料

參考文獻

1。 Pistolesi V， Morabito S， Di Mario F， Regolisti G， Cantarelli C， Fiaccadori E。 A Guide to Understanding Antimicrobial Drug Dosing in Critically Ill Patients on Renal Replacement Therapy。 Antimicrob Agents Chemother。 2019；63（8）： e00583-19。

2。 Li L， Li X， Xia Y， Chu Y， Zhong H， Li J， Liang P， Bu Y， Zhao R， Liao Y， Yang P， Lu X， Jiang S。 Recommendation of Antimicrobial Dosing Optimization During Continuous Renal Replacement Therapy。 Front Pharmacol。 2020； 11：786。

3。 Trotman RL， Williamson JC， Shoemaker DM， Salzer WL。 Antibiotic dosing in critically ill adult patients receiving continuous renal replacement therapy。 Clin Infect Dis。 2005；41（8）：1159-66。