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你有沒有過穿孔的經歷呢？

文丨楊衛生

景德鎮市第二人民醫院

頻道

“什麼，做個腸鏡也會發生穿孔？”腸鏡操作前，簽署知情同意書時，總有患者提這樣的疑問。雖然結腸鏡檢查併發診斷性腸穿孔的比例較低，國內文獻報道為0。17～0。90%，但腸鏡做久了，還是會擔心腸穿孔的發生，有些人甚至談穿色變。與內鏡同仁交流時，經常有人問道，你們內鏡室有發生腸穿孔的病例嗎？答案當然是肯定的。

全國各地的內鏡中心，每年都有診斷性腸穿孔併發症的發生，似乎並不少見。在各大論壇上，總有戰友記錄下診斷性腸穿孔的病例以提醒同仁吸取教訓。日本的一項問卷調查結果發現，有33。8%的內鏡醫師有過穿孔的經歷，其中的67。5%是在插入操作過程中發生，此外有71。7%的醫師在第一次發生穿孔時的檢查病例不足500例，也就是說穿孔的經歷大多數出現在初學者身上。

隨著內鏡醫生臨床經驗的增加和技術水平的提高，診斷性腸穿孔的發生率會有所降低，但仍無法避免。

1.腸鏡操作中腸壁是如何穿孔的

常常聽帶教老師說腸壁很薄，要預防穿孔，但從未體會過。有一次跟著老師去做術中腸鏡，只見外科醫生把腸管拉出來，充氣一看，腸壁薄的象氣球一樣，有點詫異。想想在操作中，若未遵循循腔進鏡原則，鏡身自由感又差，盲目進鏡時鏡頭可直接穿破腸壁；其次，結襻強行進鏡時，鏡身可在腸腔內堆積致腸段過度牽拉而出現漿膜撕裂穿孔。再者，某些疾病可致腸壁區域性薄弱，如炎症性腸病、惡性腫瘤、憩室等，有時為尋腔而過度注氣可造成腸腔內壓力過大，易導致薄弱腸壁損傷和穿孔。

多數文獻資料表明，乙狀結腸及其移行部是穿孔的好發部位，原因是該處腸管冗長迂曲、遊離性較大、腸腔相對狹窄，鏡身容易成襻，因此有前輩說，

腸鏡操作時一半的時間要花在乙狀結腸上。

患者女性，75歲，無痛腸鏡檢查中直腸內反轉併發直腸上段穿孔，予3枚鈦夾夾閉創面。

2.雙人操作與單人操作

個人體會是

雙人操作的穿孔機會較單人操作的大。

雙人操作法是以推進為主的自然插入法，需要助手的配合，進境手感全在助手，操作者在進鏡過程中無法感知進鏡的阻力，容易結襻進鏡，增加了操作的難度及穿孔的風險。而單人操作時，操作者不受助手的影響，可自由地感知內鏡的進退、旋轉阻力，不易結襻，鏡身的自由感良好，穿孔發生率低。

3.無痛腸鏡與普通腸鏡

國內陳星教授認為，

無痛腸鏡會增加腸穿孔的風險

，應儘可能避免使用鎮靜劑進行腸鏡操作。日本學者工藤進英博士甚至認為，依靠麻醉的結腸鏡檢查是危險的，容易導致穿孔、出血等併發症，其違背了結腸鏡檢查的初衷。麻醉狀態會掩蓋患者的不適表現，患者無法配合，對腹痛腹脹無反應，內鏡醫生可能會滑鏡，會過度充氣，會在結攀的情況下繼續插鏡，這樣就增加腸穿孔的風險，因此不建議初學者操作無痛腸鏡。

普通腸鏡時患者清醒，醫患配合良好，患者也可以隨時變換體位，當充氣過多，腸管過度伸拉或結攀進鏡時，患者都會有腹脹腹痛反應，此時我們會停止進鏡，及時吸氣、退鏡、解攀。

4.氣體量的控制

注氣可以幫助尋腔，但過度的送氣只會讓插入過程變得越來越困難。如果送氣過多，腸管彎曲角度變大、腸管過度伸展擴張，腸壁變薄，就難於實施直線插入和腸腔短縮，結果導致插入困難，操作時間延長，穿孔風險增加。所以說

“控制氣體量就是控制大腸”不無道理。

5.滑鏡與反轉

滑鏡的手法儘量避免，特別是初學者，

不得已使用時，要注意必須要準確認定滑的方面是腔的方向，而且滑進的長度不能長，手感前方的順暢與阻力也非常重要，滑之前你就要想到萬一穿了咋辦的準備。UP到底勾拉很危險，鏡子像鉤子一樣，很容易把腸壁勾穿。

直腸內U型反轉也無需常規進行

，不能勉強，若要仔細觀察，可使用透明帽，用透明帽的支撐作用對肛門進行觀察。

6.腸道準備的因素

腸道準備差時，操作視野模糊不清，腸腔走向難於判斷，糞渣容易堵住鏡子影響吸引，再加上糞水的氣味容易影響操作者的心情，容易發生穿孔，

所以腸道準備差時，果斷地放棄。

鑑於此，行腸道準備宣教時，應向患者作詳細的口頭告知及書面告知，必要時檢查前一天電話告知或簡訊提醒。

7.受檢者的因素

肥胖者腹壁松馳，結腸冗長，有時橫結腸下垂。

消瘦者

腸管銳角多，鏡軸容易產生偏離，易帶攀進鏡。

年輕女性

疼痛過於敏感，腸管易痙攣而不利於取直腸腔。

老年人

腸道可塑性低，對疼痛遲鈍，會掩飾成攀帶來的危險。

便秘患者

腸道蠕動弱，腸道準備往往較差。

腹部及盆腔術後的患者

腸道往往粘連，拉鏡時缺乏著力點，腸段短縮困難。

腸梗阻患者

視野不清、梗阻部位腸腔狹窄甚至無法透過。另外部分患者伴有致腸壁薄弱的疾病（炎症性腸病、惡性腫瘤、憩室等），對充氣比較敏感。

以上情況常常導致插鏡困難，往往也是穿孔的高危病人，特別是術後腸道粘連者。

因此，操作前應詳細詢問病史，操作時要特別謹慎，初學者要儘量少做。

8.操作者的心態

心態很重要，保持心態放鬆，心靜如水，不急不躁，手腦並用。最容易出事的是快下班時刻或者週末，心裡有儘快完成、準時下班的念頭，結果是

欲速則不達，越是想快越容易出事。

9.堅持與放棄

腸鏡操作要量力而行，自身技術水平有限時，

要學會放棄

，不可執意而行，對於反覆進鏡困難者，單靠延長時間去嘗試顯得極不理智。延長時間會增加患者的痛苦或麻醉風險；同時術者心理也會發生變化，求勝的內心，會做出一些牽強和不安全的動作，嚴重者可造成穿孔併發症。當操作15分鐘仍不能送達回盲部時，應該主動放棄或由高年資的醫生接鏡完成。姜泊教授在繼教時曾說道，患者很痛的、視野不清的、主動要求放棄的我通通放棄繼續進境。

當然，當結腸鏡操作量的積累帶來了質的飛躍的時候，一些不利於腸鏡操作的因素都是可以避免的。總之，臨床內鏡醫師應該加強理論學習，積累操作經驗，熟練操作手法，提高插入技術，

嚴格把握腸鏡檢查的適應症和禁忌症，操作時應嚴格遵循尋腔進鏡和保持軸線短縮法的原則，保持鏡身的自由感謹慎進鏡，避免在結襻的狀態下強行插入，適時主動放棄，這樣才能安全、順利地完成檢查。

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