近日，與一直致力於結腸鏡單人操作法（單人腸鏡）在中國推廣的專家談及單人腸鏡在中國的推廣歷程，感慨良多！可喜於單人腸鏡技術在中國的迅猛發展，也深感該項工作仍任重而道遠！翻閱13年前發表於《中華消化內鏡雜誌》的專家筆談文章“ 結腸鏡單人操作法相關問題探討”（中華消化內鏡雜誌， 2007，21（2）：155-157），仍然認可文章觀點。願單人腸鏡事業能更好發展，以造福更多有需要者！

結腸鏡單人操作法相關問題探討

文/李初俊

廣州市（510655）中山大學附屬第六醫院（附屬胃腸肛門醫院）消化內鏡中心

纖維結腸鏡發明使用初始，由於對內鏡的掌控尚處於探討階段，加之觀察時應用目鏡的不便，使得雙人操作法成為經典的結腸鏡操作法。20世紀70年代後期，美國學者Waye等 創立了結腸鏡單人操作法，隨後傳至日本並得到推廣應用。隨著電子內鏡技術的發展，內鏡醫生可透過電子顯示螢幕進行觀察，內鏡操控部的操作靈活性大大提高， 使結腸鏡單人操作更成為可能。由於結腸鏡單人操作法能更充分地發揮內鏡本身的靈活性，術者對內鏡能有較好的感知性，內鏡醫生的技術水平能得到更加充分的發 揮，能更加準確地觀察病變的細微結構，並能使被檢查者的不適進一步減少而成為當今國際結腸鏡操作的主流趨勢。1982年美國學者Waye和 日本學者岡本平次到我國進行結腸鏡單人操作法演示，以後便有少數部分醫療單位嘗試了單人操作法。近年來廣泛的內鏡技術交流使得單人操作的優越性越來越為內 鏡醫生所認識及推崇。但是，受傳統習慣及一代代師徒式教學的傳承，使得雙人操作法仍為目前國內多數內鏡醫生所應用。然而，隨著放大內鏡、染色內鏡等內鏡技 術的進一步發展及應用，對內鏡的細微觀察等有了更高的要求，結腸鏡單人操作法的推廣使用有其更加重要的意義。

一、結腸鏡單人操作法的優勢

雙人操作法需要助手的配合，術者與助手各自的經驗與水平，以及默契配合的程度決定了整個結腸鏡操作的情況。雙人操作法的缺點在於：術者無法感知進鏡時的阻力 變化情況，無法對內鏡進行大範圍的旋轉，且操作受助手因素的影響。單人操作法的優勢在於：術者能自己感知內鏡的進退及旋轉阻力，能充分利用、發揮內鏡可大 幅度旋轉的功能而利於進退鏡操作，且自身能更好地協調各種操作，並不受助手等因素的影響而能使內鏡操作水平得到更充分的發揮。單人操作時術者左手握持內鏡 操作部，利用省力的槓桿原理，透過旋轉操作部及擺動內鏡鏡身而司主要的內鏡旋轉功能，示指司吸氣按鈕，中指司注氣、注水按鈕，拇指與無名指協同控制上下旋 鈕，必要時尚可微調左右旋鈕；右手則主司進退內鏡及協助內鏡的旋轉操作。多數情況下，透過內鏡的旋轉及上下角度旋鈕的調節，鏡端可到達任何需要到達的部 位，左右旋鈕僅於必要時作細微調節，調節左右旋鈕時應注意同時控制住上下角度旋鈕。

二、結腸鏡單人操作法的技巧

1。解 襻：理想的結腸鏡插入情況是在內鏡一直保持沒有多餘彎曲的情況下到達回盲部。左右手各司其責將使操作更加流暢。只要操作得當，術者在整個操作過程中雙手不 應有明顯疲勞的感覺，應當覺得輕鬆自如，而不論病例本身的難易。插鏡過程中進鏡效率的下降提示彎曲甚至可能成襻，應當想法透過吸氣、拉鏡等措施取直鏡身， 然後透過。確實無法克服而需要帶襻進鏡（應當儘量避免帶襻進鏡，尤其當被檢者有明顯痛感或進鏡阻力較大時）者， 在鏡端越過前方的轉彎部後應當拉鏡解襻，短縮腸管，取直鏡身。千萬不能連續帶襻進鏡，不然將使插鏡顯得越來越困難，最終可能無法繼續進鏡，且將會明顯增加 被檢者的不適程度，增加併發症的發生。對已形成的彎曲腸襻沒法解除者，應將內鏡退出，消除襻曲後重新嘗試取直鏡身的情況下透過該部位。對於不可避免而形成 的彎曲腸襻，若解襻得當，將可明顯地短縮腸管，並可能於解襻過程中使鏡端反而前進而非後退。透過內鏡的旋轉尋找到內鏡與腸腔間的阻力感，於明視下拉鏡是結 腸鏡單人操作的基本解襻手法（這種可能大幅度的內鏡旋轉是雙人操作法所難以達到的）。 舉例說，如果腸鏡已於乙狀結腸內逆時針方向向前螺旋並形成了所謂α襻，則應左旋內鏡情況下拉鏡，當腸襻將要解除時拉鏡阻力將達最大，隨後阻力聚減甚至消 失，部分情況下內鏡將於曲襻解除處向內鏡內外端彈出，此時若鏡端在明視下則可達到內鏡在解襻過程中不退反進的效果。如於解襻時鏡端鉤住腸壁，則在腸襻解除 過程鏡端無法前進，會致鏡身外彈滑出，這一方面失去了一次內鏡本可前進的機會，另一方面也可能引致腸壁損傷。若在這種α襻的狀態下右旋內鏡，則內鏡會在沒 有阻力的狀態下順利地向外滑出，類似於順螺紋方向向外擰出螺絲，而達不到解襻進鏡的目的。反之也然。實際工作中，在沒有透視或應用插入形成觀察系統時，在 解襻前我們沒法明瞭、也不必先考究其究竟是順時針還是逆時針成襻，只要於拉鏡過程中不斷嘗試左旋或右旋以尋找內鏡與腸壁間的阻力，使鏡外拉而鏡端不退，甚 至反而前進，便能達到解襻、短縮腸管的目的。只有解襻操作後方面回顧分析原來可能的結襻形式。

2。 拉 鏡：拉鏡應貫穿於整個結腸鏡操作的全過程，在插鏡的程序中隨時反覆回拉、吸氣以短縮腸管。拉鏡過程中應配合內鏡旋轉，試圖尋找鏡身與腸管的阻力以提高短縮腸管的效果。拉鏡過程應保持鏡頭在腸腔中，即明視的狀態，而非鏡端貼緊腸壁的所謂鉤鏡，尤其是在解襻過程中更是如此。拉鏡過程中一旦出現腸管大幅度滑脫的 情況，應即放鬆所有旋鈕，讓其自由滑脫，萬勿希望透過鉤鏡阻止滑出的過程，以免出現腸黏膜損傷甚至穿孔的危險。沒有視野的鉤鏡僅能應用於腸腔完全摺疊的急 彎部位，在判斷腸腔走向後，鏡端循腔稍進後即作小幅度的鉤拉鏡即應見腔，不應作大幅度的鉤拉鏡，尤其是鉤拉的力量不宜過大以免造成損傷。

3。循腔進鏡：所謂循腔進鏡，指的是努力尋找腸腔的走向，鏡端的前進力求沿著腸腔的走向呈爬行式插入，而非緊貼腔壁滑進，以免使腸腔被額外撐長，並減少被檢者的不適感及減少腸道損傷等併發症的發生。保持腸腔在 視野中是循腔的一種基本境界，對於初級操作者來說也是操作安全的基本保證。如能達到腔在手中、腔在心中，則能達到單人操作法的至高境界。即當內鏡到達腸腔 轉彎部時，內鏡視野消失的狀態下，依據內鏡阻力及熒屏上的細微變化，憑手感，並用心去感知腸腔的走向，從而在沒有腸腔視野的情況下仍能循腔進鏡。但需要這 種形式的循腔進鏡的距離不會過長，也不應太長，否則將可能成為不被提倡的滑鏡了。內鏡越過腸腔彎曲部位後即透過各種必要的操作手法而重現視野，再透過吸 氣、旋轉拉鏡等手法短縮腸管。單人操作法的高階操作者，應能在較少量注氣的狀態下循腔完成內鏡的插入，從而保證了內鏡取直和腸管短縮。

4。倒 鏡：倒鏡觀察能彌補順鏡觀察的某些不足，能清楚地觀察末端直腸及齒狀線附近的情況，有時也應用於升結腸，可由熟練的操作者應用於有需要的病例。應將內鏡置於較空曠的部位，邊彎曲向上角度旋鈕邊向前插鏡以完成倒鏡操作，再據腸腔暴露情況配合內鏡旋轉及進退鏡進行觀察。復位前同樣先將內鏡置於較空曠的部位，然 後邊退鏡邊將向上角度旋鈕向下回位。這樣的操作手法，目的是避免鏡端從腸黏膜表面劃過，即於倒鏡或回位的過程中，避免鏡端與腸黏膜表面的相對運動而減少損 傷的可能。正如爬刀梯的勇士一樣，其能安全地踏在鋒利的刀刃上，刀刃與足底的相對靜止是關鍵所在，一旦足部沿著刀刃滑動，後果將不堪設想。只要操作得當， 動作輕柔流暢，倒鏡觀察的操作還是相當安全的。

5。注氣與吸氣：注氣的目的是為了找腔，一旦明瞭腸腔的走向即應停止注氣。在整個插鏡操作的過程中，應當積極地吸氣以使腸管儘量短縮而利於進鏡。應注意吸氣孔的位置所在，吸氣時儘量讓吸氣孔偏離腸壁而減少黏膜誤吸及保證吸引的效果。當在某一彎曲、腸腔閉合的部位較長時間嘗試仍無法透過時，應適當退鏡後反覆吸除肛 側段腸腔因暴露視野需要而多注入的氣體，短縮被撐長的腸管，或能張開原來閉合的彎曲腸腔。

6。體位改變：適時體位改變將有利於腸鏡的插入，部分情況下於左側臥下可以完成整個大腸的插入，多數情況下於內鏡到達脾曲時轉為仰臥位是可取的，更主張鏡近降-乙交界時即轉為仰臥位者。具體可視插鏡情況而定，如果插鏡順利，可以左側臥位插鏡到底，若於降-乙 交界或脾曲附近時進鏡效率下降，難以跨越時，轉為仰臥位是合適的。右側臥應是較少使用的體位，一般僅應用於需要使結腸脾曲右墜而改變其彎曲狀態時，但多數 情況下脾曲的所謂不能透過其實是內鏡在乙狀結腸成襻，鏡端根本無法達到或跨過脾曲之故，而非真正意義的無法透過脾曲。對於橫結腸冗長向盆腔方向下墜造成插 鏡困難者，左側臥位將有利於腸鏡的透過。

7。腹部按壓：實施準確的腹部按壓的輔助手法對於有需要的情況可收到立竿見影之進鏡功效，並可防止腸管曲襻的形成。進行腹部按壓前應先將內鏡拉直後才針對不同情況進行有的放矢的腹部按壓，目的在於給鏡身一個著力點，防止內鏡再次插入時在該處彎曲、甚至成襻，而不是靠助手的按壓解襻，也不能壓住鏡身而影響內鏡的自 由感。助手按壓後在內鏡插入的過程中應保持手法的相對固定不變，因內鏡插入過程中按壓手法的變動將影響按壓的效果及可能帶來額外的操作風險。

三、注意事項

儘量勿過度旋轉內鏡，並注意適時迴旋復位到內鏡的自然狀態以利繼續插鏡。理論上講，與其右旋270°，不如左旋90°。 但是受腸管阻力及內鏡彎曲等諸多因素的影響，旋鏡的效率有時也會不盡人意，且在某些情況下確實需要內鏡大幅度旋轉方能透過某些彎曲部位，但通過後即應尋找 機會將內鏡迴旋復位。在內鏡取直的情況下的內鏡旋轉復位是輕而易舉的事，就算鏡達回盲部，只要內鏡取直，仍能輕鬆地作大幅度的旋轉。一旦內鏡結襻，內鏡自 由感明顯下降甚至消失，自然很難旋轉復位，部分發展到需要將內鏡從主機上拔出，旋轉1周再插回者，實不足取。

滑鏡在整個插鏡過程中應儘量少用或不用，尤其不應作長距離的滑鏡。因滑鏡過程將使腸管過度牽拉延長並易於結襻，被檢者的不適感將大為增加，腸道損傷等併發症的發生風險也會相應增加，尤其是當腸存在憩室、炎症或潰瘍形成等病變時。

四、結腸鏡兩種操作方式的取捨

結腸鏡操作的初學者普遍覺得，用雙人操作法操控結腸鏡遠較單人操作法容易得多，更易於完成插鏡的全過程。究其原因，皆因助手在起很大的作用，甚至是主導作 用。一位熟練的助手，完全能主動掌握進退鏡的時機與節奏，並能指導雙人操作法的初學者如何調節旋鈕、尋找腸腔而完成部分病例的腸鏡檢查。離開熟練的助手， 初學者可能會無可適從。所以，對於雙人操作法的初學者來說，是否已經掌握了腸鏡的插入，不能單純看完成了腸鏡的完全插入與否，更重要的是看插入的過程為術 者所把握還是熟練的助手所把握。而單人操作的初學者初始確實較難到達回盲部，但一旦理解、掌握了其基本技巧，技藝將日進，且不受助手等其他外來因素的影響。

如何讓現有習慣了雙人操作的內鏡醫生轉變為單人操作是結腸鏡單人操作法得以成功推廣的關鍵。對於習慣使用雙人操作法者，嘗試單人操作法之初，可將內鏡主機置 於檢查床尾術者對面的位置，即雙人操作時的主機位置稍為轉動適合於術者操作及觀察的角度即可，而不必置於經典的被檢者頭部、術者同側的位置。這樣的主機置 放方式，可以確保在應用單人法無法完成插鏡過程時，即可改由已經熟練的雙人法插入，然後再用單人法退鏡觀察，逐步熟悉、感受單人法對內鏡的操控感，實現從 雙人操作法向單人操作法的順利過渡。只要努力去嘗試，轉變其實並不是很困難。

單人操作法的優越性顯而易見，但並不是完全否定雙人操作法。一位熟練掌握單人操作法的內鏡醫生，不需要助手的協助，便能在被檢者沒有明顯不適的狀態下，於較短的時間內到達回盲部。一位熟練掌握雙人操作法的內鏡醫生， 在一位熟練的助手的協助下，也能在被檢者沒有明顯不適的狀態下，於較短的時間內到達回盲部，在一位不熟練的助手協助下，也能基本達到上面的要求而完成檢查。但是雙人法需要兩人的配合，有時難以達到很好的協調，從而難於達到隨心所欲的境界，對於不是默契配合的拍擋更是如此。一個應用單人法的新手可能沒有熟練掌握雙人法的術者做得好，但就某位術者而言，相信其使用單人操作法更能達到一個雙人操作法往往無法達到的技術境界。另外，同樣的效果，不需要助手插鏡也顯出單人操作法的人力優勢。對於已熟練使用雙人操作法者，初始的轉變肯定會覺得不順手，然一旦轉變，將能體驗其妙不可言的人鏡合一的感覺。

—-引自：《中華消化內鏡雜誌》專家筆談//中華消化內鏡雜誌，2007，21（2）：155-157