體迴圈-微迴圈偶連的膿毒症復甦綜合策略

前三完成人：瞿洪平 劉嘉琳 譚若銘

編者按

一切科學的進步與發展都離不開創新的作用，醫學更如是……記得瑞金醫院內科奠基人鄺安堃教授曾說，“做學問，不要只做人家做過的事情。”

是的，勇於創新就是所有瑞金人的精神核心，百十年來他們堅持完善科研體系，堅持把創新成果寫在病人的健康本上。我們推出“瑞金醫術”系列報道，深度揭秘這些前沿技術……

01。

膿毒症和膿毒症休克

這是老王在瑞金醫院的第一個24小時，他因“膿毒症休克、急性化膿性梗阻性膽管炎、多臟器功能衰竭”被收治入icu。經過初始治療，老王仍然面臨休克、高乳酸血癥、多臟器功能衰竭，需要升壓藥維持血壓、呼吸機支援呼吸功能。

膿毒症（sepsis）是感染導致機體反應失調引起危及生命的器官功能障礙。隨著人口老齡化、腫瘤發病率上升、耐藥菌引起的感染髮生率上升和免疫抑制用藥的增加，膿毒症的發病率在不斷上升。在美國，每年大約有300/100 000人發生膿毒症，幾乎一半的膿毒症發生在icu；在中國，進入icu治療的患者中有37。3%為膿毒症，其中有24。5%的患者發展為膿毒症休克。膿毒症死亡率高，即便在icu內，仍高達20%-50%，在我國膿毒症和膿毒症休克的icu內死亡率為28。7%，院內死亡率為33。5%。

而且，老王還存在很多基礎疾病，包括慢性心功能不全、糖尿病、慢性腎功能不全等，面對這樣一位病情複雜的危重症患者，醫生該如何挽救他的生命呢？

02。

微迴圈障礙是膿毒症臟器功能損傷發生的關鍵機制

針對老王的情況，醫生首先要控制感染，透過液體復甦、升壓藥等手段維持、改善他的基本生命體徵；與此同時，要進一步恢復他的細胞代謝和器官功能。

具體來說，膿毒症休克復甦的目標是透過穩定大迴圈、改善組織灌注，從而改善組織氧合、改善細胞氧利用，最終維持細胞供能及臟器功能。但在這一過程中，關注微迴圈同樣重要。為什麼呢？

微迴圈的重要性：

大迴圈是微迴圈復甦的基石。臨床中的許多幹預手段，如擴容、縮血管活性藥物、強心等，均需要透過作用於大迴圈來影響微迴圈；

微迴圈是聯絡大迴圈和細胞的橋樑。休克復甦終點是恢復細胞氧代謝和器官功能，僅以大迴圈目標作為導引，未能正確認識到大迴圈和微迴圈的偶聯關係，忽視微迴圈的反應，可導致臨床治療偏差。有時雖然表面上維持了正常的大迴圈指標，但對微迴圈未必有益。

因此，實施合理的精細化治療策略十分必要，而精準測量則是精細化治療的前提。

於是，醫生採用舌下微迴圈技術，透過舌下微迴圈進行床旁實時、動態、持續觀察微迴圈狀態，評估微迴圈狀態及障礙型別，結合乳酸、中心靜脈血氧飽和度、動靜脈二氧化碳分壓差、超聲、連續心排量監測等血流動力學監測，為老王制定了個體化、實時、動態的迴圈支援和最佳化治療。

透過精心地治療與護理，老王的感染得到了控制，休克及多臟器功能衰竭大大緩解，最終順利轉出了重症監護室，轉入普通病房繼續治療。

03。

瑞金標準，迴圈無阻

重症醫學中，基於資料的精準化治療是重要的治療理念，重症監護病房中有諸多的裝置儀器可以協助醫師做到對迴圈、呼吸評估的精準化。

但是，在體迴圈-微迴圈支援治療中，如何實現微迴圈導向的精準化則更有難度，舌下微迴圈技術為臨床實現微迴圈導向的迴圈最佳化治療提供了可行的方法、也是目前臨床微迴圈監測的金標準。

瑞金醫院重症醫學科目前在復旦排行榜上位居全國第六、上海第一。科室在完善原有迴圈、呼吸支援體系的基礎上，近年來尤其關注大迴圈-微迴圈偶聯的膿毒症復甦治療，使用舌下微迴圈導向的大迴圈-微迴圈偶聯的膿毒症復甦綜合策略，目前已有多例危重患者受益於此。

（向上滑動檢視）

撰文：譚若銘

編輯：姚侃敏 韓康妮

上觀號作者：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院