導語：創傷性氣管、支氣管損傷是由於直接受外力作用於頸部或氣管，或因胸腔閉合傷間接受外力所致。其它嚴重創傷常常合併在一起，延誤了氣管和支氣管創傷的診斷，常常導致病人立即和早期死亡。

一、創傷性氣管及主支氣管損傷，主要是由什麼原因引起的？發病機制如何？

1、發病原因

穿刺傷，銳器傷，鈍器傷均可導致氣管、支氣管損傷。穿通氣管的傷口通常在頸部，氣管位於胸部正中，易受攻擊或因其他原因引起。一切鈍器傷均可傷氣管。脖子上有足夠強的外力可以傷害到氣管。斷裂首先發生在 bronchocartilage和膜兩個主要聯合部位，右側位於心包膜之間的主支氣管縱隔和上葉開放，左側位於主支氣管主動脈弓下緣。通常撕裂是圓形和不完全的，罕見的撕裂是垂直於氣管膜與軟骨環連線線的撕裂。

2、發病機制

氣管可以在受傷後早期維持。由於氣管和支氣管的破裂出血，呼吸很快會變得困難。支氣管鏡檢查可見氣管內充血分泌。胸部鈍挫傷致氣管、支氣管損傷的發病機制尚不清楚，大致有三種機制：胸部有彈性，當胸部受到強力外力作用時，胸橫徑明顯增大。兩肺分別向兩側移動。在慣性作用下，氣管向前移動，被反彈力向外拉伸，造成氣管撕裂。創傷後，聲門閉鎖憋氣，氣管內壓急劇升高，導致氣管破裂。在損傷時，支氣管固定點存在較大的剪下損傷。

二、創傷性氣管及主支氣管損傷，主要的臨床表現有呼吸困難，以及肺功能喪失

1、呼吸困難，血氣胸等

胸傷後支氣管骨折以呼吸困難、皮下或縱隔肺氣腫、氣胸或緊張性氣胸、血氣胸及發紺為主。氣胸病人置入引流管後，吸入氣體直接從胸管中溢位，造成呼吸困難，加重了支氣管損傷和不同程度的出血。大多數患者在到達急診室時支氣管出血已停止，或未緩解。僅在患者出現大出血時，上述臨床症狀取決於撕裂的位置和大量出血，建議受傷的近端支氣管應位於胸膜腔（I型），而不是與胸膜腔（II型） I型或野馬 II型發生斷裂，主要是縱隔氣腫。

2、肺功能喪失

肺部部分通氣功能喪失，支氣管斷裂引起大血流分流，兩種支氣管骨折均可出現呼吸困難和青紫。支氣管骨折可分為部分或全部骨折。近端骨折可以連線到或不連線到胸膜。有些支氣管骨折的氣道仍可通氣，但排痰受阻容易引起感染。如不及時處理，可引起肺膿腫或胸大支氣管完全破裂。剩下的兩個末端距離為幾釐米。因為骨折的遠端是與外界隔離的，或者很快被分泌的物質封閉，所以沒有感染。病人早期表現為完整的肺不張，後期合併氣管狹窄，肺部殘留感染較少報道。可維持數年或更久。後期手術切除殘餘分泌物後仍可再開肺，氣管、主支氣管撕裂的型別較多。

三、創傷性氣管及主支氣管損傷，可以採取X線檢查，以及纖維支氣管鏡檢查

1、X線檢查

主支氣管破裂早期主要x線改變為大量氣胸，皮下縱隔肺氣腫，深頸肺氣腫，上胸椎肋骨骨折，主支氣管截斷或中斷，塌陷，肺下降徵，肺浮浮徵。也就是，肺上緣肺不張下降到肺門下方。後期應用 ct支氣管檢查及碘油支氣管造影，可清楚顯示盲袋支氣管的近端或狹窄支氣管。25%-68%的病人報告由於缺乏典型的臨床症狀而延遲診斷。其原因是：支氣管周圍的組織維持了兩個支氣管斷端之間的連線，因此，患肺仍然可以通氣。所以在創傷早期，如遇鈍性創傷後難治性氣胸，應考慮是否有可能導致支氣管破裂。

2、氣管CT斷層檢查

直接表現為氣管破裂，透明帶變形，不連續，甚至脫位。

3、纖維支氣管鏡檢查

能明確支氣管破裂狹窄的部位和範圍，對早、晚期病例有陽性診斷價值，陰性結果可排除支氣管破裂的可能。胸部損傷後嚴重咯血不容忽視。即便不存在其它氣管-支氣管分離指徵，也應立即考慮支氣管鏡。

4、診斷方法

重度胸部鈍挫傷的病人在前往急診時，會出現嚴重的呼吸困難和發紺。檢查發現張力性氣胸，氣胸，縱隔肺氣腫，下頸肺氣腫。不用氣胸，最易引起胸片上氣管破裂。纖維支氣管鏡檢查是診斷氣管破裂最可靠的方法。所有懷疑氣管有損傷的病人，如有可能，應立即透過纖維支氣管鏡進行診斷，以避免由於延誤診斷而造成死亡或其他問題。

四、患有創傷性氣管及主支氣管損傷，主要的治療方法有手術適應證，並需要對症治療併發症

1、治療併發症

胸外科急診中最難的併發症之一是支氣管破裂後咯血。應立即行氣管切開術以清除氣管積血。為了減輕緊張性氣胸，應立即用大針將胸腔第二肋間隙插入胸腔排氣。隨後採用胸腔閉合引流，負壓吸引，排除胸腔氣體。若洩漏較大，則必須採用大胸管（直徑1-2 cm）及有效的吸痰系統，將所有洩漏到胸腔的空氣排出。應仔細觀察患者的情況。如漏氣嚴重，病人病情一般惡化，應送手術室開胸修補裂。

2、手術適應證

氣管、支氣管的損傷都應該手術修補。肺部創傷不足氣管、支氣管圍的1/3時，經胸腔閉式引流後，肺部可重新開放，觀察可繼續，否則應手術修復。預後良好，早期診斷，早期修復。

通常，對於小於1 cm的氣管裂傷，可透過氣管插管採用低壓氣囊進行封堵，也可將氣管插管插入到裂傷的遠端，將裂傷開啟。經7-10天拔管觀察，大部分撕裂傷自行癒合，無狹窄併發症發生。對氣管、支氣管損傷或感染的病人，不建議立即手術治療。若病程較長，嚴重肺部感染，形成肺膿腫，應行肺切除術。在無感染的情況下，不管創傷後多久，支氣管重建都應該儘可能地進行。

如果病人情況一般，由於其他器官受到嚴重傷害而導致呼吸困難，不宜立即手術，則應先做氣管切開，清除呼吸道分泌物，必要時協助呼吸。

結語：張力性氣胸、氣胸胸閉式引流後，出現大量漏氣，並隨吸入增加而加重。針對上述症狀，也可以做出診斷。疾病穩定後，立即行x線胸片確診。對大部分未發生咯血的病例，無需急切地進行支氣管鏡或其它檢查。