作者：衣曉峰

我國新版《地方性氟骨症診斷標準》（WS/T 192-2021）於近日由國家衛生健康委釋出，2022年1月1日起正式實施。據瞭解，新修訂的《標準》重點解決了原版《標準》中“臨床氟骨症”和“X線氟骨症”可能出現不一致的情況，將X線徵象列為氟骨症診斷的必備條件，而臨床症狀和體徵作為氟骨症嚴重程度的判斷依據。為便於廣大地方病防治工作者和臨床醫生掌握與使用這一衛生行業標準，記者日前採訪了《標準》執筆者、中國疾病預防控制中心地方病控制中心（掛靠於哈爾濱醫科大學）的高彥輝、孫殿軍二位研究員，請他們對新《標準》的重點內容進行了解讀。

什麼是地方性氟骨症？

地方性氟骨症（簡稱地氟病）是指地方性氟中毒病區的居民，因攝入過量氟化物而引起的以四肢大關節、頸和腰疼痛，關節功能障礙、神經功能障礙，以及骨和關節X線徵象異常為主要表現的慢性代謝性骨病。孫殿軍研究員解釋，地氟病的定義來自於地方病學名詞對地方性氟骨症的釋義：診斷的物件為地方性氟中毒病區的居民；病因為攝入過量氟化物；症狀是四肢大關節、頸和腰疼痛；體徵是關節功能障礙、神經功能障礙；診斷指徵是骨和關節X線徵象異常；發病過程為慢性過程；病理生理特徵為骨代謝的改變。

地氟病的特點有哪些？

高彥輝研究員介紹說，地方性氟骨症最基本的臨床表現是疼痛，疼痛的所在部位主要是大關節，即頸、腰、肩、肘、腕、髖、膝、踝；疼痛性質為持續性休息痛，即在非勞動、持重或運動狀態下仍感疼痛；疼痛性質為鈍痛、痠痛或者脹痛，呈持續狀態；疼痛程度與是否勞累無明顯關係，尤其與季節、氣候的變化無直接聯絡。在評價疼痛性質時要特別注意是否具有對稱性或多關節普遍性，《標準》強調要有3個及以上的大關節具有以上性質的疼痛才可診斷。

《標準》明確，地氟病最主要的臨床體徵是因骨關節疼痛、異常骨代謝或異位骨化而致的關節活動困難、受限、部分或全部失能及由繼發性神經損傷而導致的系列體徵。關節活動受限表現為：肘關節屈曲畸形，屈肘時中指不能觸及同側肩峰，經枕後中指不能觸及對側耳廓，經後背中指不能觸及對側肩胛下角，臂上舉不到180度；下肢伸膝受限，下蹲困難，膝內翻或膝外翻畸形；頸部前屈、後伸、左右旋轉受限；腰部前屈、後伸、左右旋轉受限，脊柱變形等。

地氟病患者可出現骨質硬化、骨質疏鬆、骨質軟化、肌腱韌帶附著處骨化和關節退行性改變等一般性X線徵象，各徵象可單獨存在也可同時存在。而典型X線徵象特指橈骨嵴增大、邊緣硬化、表面粗糙；尺橈骨間膜骨化；脛腓骨間膜骨化；閉孔膜骨化；旋前圓肌附著處骨皮質松化；比目魚肌肌腱骨化；骶棘韌帶骨化；骶結節韌帶骨化。

地氟病診斷原則咋掌握？

根據《標準》，患者應具有明確的地方性氟中毒病區生活史，具有明確臨床症狀、體徵和典型X線徵象改變。X線徵象作為診斷氟骨症的必備條件，但對於病情程度的判定仍以臨床症狀和體徵為依據。其中，明確的氟暴露史是地氟病診斷的前提條件，明確的臨床症狀是必備條件，若無典型體徵只能反映其病情相對較輕微，對地方性氟骨症而言，不應該存在僅有體徵而沒有疼痛症狀的情況。

孫殿軍研究員強調，典型X線徵象改變是必備條件，主要用來鑑別其他骨關節疾病導致的關節疼痛或功能運動障礙，只有在特定的骨關節部位檢視到了特定的X線徵象，才能證明患者所表現出的症狀和體徵是氟骨症造成的。

地氟病的診斷分幾度？

根據患者的症狀和體徵，《標準》將地方性氟骨症分為輕、中、重等三種嚴重程度。

輕度氟骨症：指四肢大關節、頸和腰等3個及以上部位具有不受季節、氣候變化影響的持續性休息痛症狀，無運動障礙；其X線徵象可表現為：1。橈骨嵴增大、邊緣硬化、表面粗糙；2。尺橈骨間膜、脛腓骨間膜輕微骨化。

中度氟骨症：指四肢大關節、頸和腰等3個及以上部位具有不受季節、氣候變化影響的持續性休息痛症狀，伴輕微運動障礙，進食、大小便、洗漱、翻身和穿衣有一些困難，但基本能自理；其X線徵象可表現為：1。尺橈骨間膜、脛腓骨間膜或閉孔膜明顯骨化；2。旋前圓肌附著處骨皮質松化。

重度氟骨症：指四肢大關節、頸和腰等3個及以上部位具有不受季節、氣候變化影響的持續性休息痛症狀，伴嚴重運動障礙，需在他人幫助下完成進食、大小便、洗漱、翻身、穿衣等動作，或者呈繼發性神經損傷表現。其X線徵象表現為：1。尺橈骨間膜、脛腓骨間膜、閉孔膜、骶棘韌帶、骶結節韌帶等多處明顯骨化；2。比目魚肌肌腱明顯骨化。

高彥輝研究員特別強調，對於地氟病的診斷分度，要注意以下兩點——

一是運動障礙程度。輕度患者沒有運動障礙，即僅有症狀，沒有體徵，不影響生活；中度氟骨症患者既有症狀也有運動障礙體徵，運動障礙表現為基本的生活自理能力受到了一定程度的影響，如穿衣時肘關節、肩關節疼痛加劇，或不能順利達到既定幅度，大小便下蹲起身過程中骨關節疼痛加劇，或由於髖、膝、踝關節活動受限，導致下蹲達不到既定程度。但在沒有外人幫助下，患者這些生活自理動作最終還是能夠克服並實現的；而重度患者病情更為嚴重，無法生活自理，上述動作必須有人協助才能完成。

二是X線徵象作為診斷分度的必要條件，但不是診斷分度的充分條件。地氟病嚴重程度是按照臨床症狀和體徵的逐漸加重劃分的，而此時的X線徵象卻不一定與病情嚴重程度相一致，故在各程度氟骨症的表述中，提及的是“其X線徵象可表現為……”。這就意味著理論上或大多數情況下，其X線影像應該與病情一致，表現為越來越嚴重，但即使患者的X線徵象不與標準條文表述相匹配，只要是氟骨症的典型X線徵象，也可做出準確診斷，這樣就確保了氟骨症診斷的唯一性，不再發生臨床與X線診斷相矛盾的情況。