原創 傑尼 醫學界風溼免疫頻道

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多發性大動脈炎的治療利弊權衡

近日，第九屆兒童風溼免疫國際論壇暨第十五屆全國兒童風溼免疫性疾病學習班學術論壇在線上順利召開，浙江大學醫學院附屬兒童醫院盧美萍教授從臨床病例出發，結合國外最新指南治療推薦，為我們精彩講解了多發性大動脈炎（TA）治療方案的選擇策略。

病例簡介

主訴：咳嗽、氣促伴胸悶半月餘入院。

10個月前因“胸痛”來院就診，CT顯示：左肺門鈣化灶，入院後T-spot陽性；PPD 72小時強陽性。

查體：四肢血壓：右上肢140／100mmHg，左上肢114／84mmHg，右下肢106／86mmHg，左下肢92／68mmHg。

實驗室及影像學檢查：

CRP：8。45mg/L，ESR：32mm/h

N端腦鈉肽前體：16481pg／ml，19052。0pg／ml↑

左側橈動脈搏動減弱；

心前區可聞及IV級收縮期雜音；

心臟超聲：左房、左室擴大；

左心功能減低：LVEF32％；

肺動脈高壓：49mmHg。

圖1：患者影像學資料

很快，患者出現了血栓形成，影像學顯示降主動脈弓完全閉塞，側枝迴圈形成。

該病例符合TA的診斷標準，醫生最終予強心，利尿，卡託普利片、美託洛爾降壓，波生坦降低肺動脈高壓，異煙肼+利福平+吡嗪醯胺抗結核，甲強龍衝擊，託珠單抗治療。這例以心力衰竭伴結核感染為表現的TA，引發了我們的思考。

你瞭解血管炎及其家族嗎？

盧美萍教授指出，血管炎的分類是一個具有挑戰性的問題。1990年美國風溼病學會（ACR）提出的血管炎分類標準可以幫助診斷，但是缺乏足夠的敏感性和特異性。1994年的Chapel Hill共識會議（CHCC）提出了血管炎的疾病定義，但是並未體現疾病的組織病理學特點。

隨著對疾病發病機制的認識，系統性血管炎的命名及定義在持續更新。2012年CHCC根據主要受累血的大小對血管炎進行了命2012年CHCC名和分類，目前應用最為廣泛。

表1：系統性血管炎分類（2012年ChapelHill）

關於TA的常見知識，一網打盡

TA指主要累及主動脈及其一級分支的慢性肉芽腫性動脈炎，主要累及主動脈及其主要分支，是一種慢性進行性、非特異性、炎性肉芽腫疾病，1951年首次報道了“Takayasus arteritis”臨床特徵，稱之為“無脈症”。

感染：細菌、病毒、結核等；腸道菌群；血管微生物；

易感基因：HLA-B52與預後差相關；HLA-B／MICA與疾病相關；

免疫紊亂；

雌激素：好發於女性。

▎七個常見TA問題

1．降壓藥選擇？

2．Surgery？When？（外科手術）

3。 Hemoptosis is related active TB infection or heart failure or pulmonary vasculitis？（咯血）

4．pulmonary hypertension？（肺高壓）

5。 thrombosis ： Do we need use anti-coagulation treatment on TA as soon as possible？（血栓，抗凝？）

6．thrombolysis therapy？（溶栓？）

7．Biologics？（生物製劑）

▎臨床表現

可急性起病，以抽搐、高血壓腦病就診；

可隱匿起病，以生長遲緩就診；

全身症狀：發熱、全身不適、乏力、食慾不振、出汗、體重下降、肌痛、關節痛或關節炎、結節性紅斑；

不同器官缺血的症狀與體徵：頭痛、暈厥、卒中、視力減退；胸痛、頸部疼痛、腹痛（血管性疼痛）；四肢間歇性活動障礙；肢體動脈搏動減弱；血管雜音；雙上肢收縮壓差大於10mmHg。

▎TA臨床分型（四型）

TA的臨床表現因受累血管部位不同而差異較大，臨床按病變部位不同分為四種類型。

表2：TA臨床分型及臨床特點

▎TA診斷

目前國際上TA的診斷依據1990年ACR制定的TA分類標準及歐洲風溼病聯盟（EULAR）/國際兒童風溼病研究組織（PRINTO）/歐洲兒童風溼病學會（PRES）關於TA分級標準包括：

（1）發病年齡≤40 歲；

（2）肢體間歇性跛行；

（3）一側或雙側肱動脈搏動減弱；

（4）雙上肢收縮壓差>10 mmHg；

（5）一側或雙側鎖骨下動脈或腹主動脈聞及雜音；

（6）血管造影異常，發現主動脈一級分支或上下肢近端大動脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或節段性，且除外由動脈硬化、纖維肌發育不良或類似原因所致，近年血管造影常由MRA、CTA等替代。

以上6條中須滿足3條及以上即可診斷為TA。

圖2：2010年EULAR／PRINTO／PRES兒童TA診斷標準

▎TA鑑別診斷

全身感染性疾病：HIV、布魯氏菌病、心內膜炎；

感染性主動脈炎：梅毒、結核性主動脈炎；

自身免疫性疾病：原發性全身性血管炎、風溼熱，系統性紅斑狼瘡、結節病、白塞氏病、鉅細胞動脈炎；

非炎症性疾病：先天性主動脈縮窄、馬凡氏綜合症。

表3：TA不同影像學技術的比較

TA治療的利弊權衡

盧美萍教授指出，隨著診斷水平和認識的提高，TA發病率逐年增加，TA治療常常需要多學科合作，涉及腎臟免疫、風溼免疫、心血管免疫、影像等專科，特別是重症識別。兒童TA目前常規治療方案是糖皮質激素和免疫抑制劑聯合使用，在難治性病例中，應儘快考慮使用生物製劑，以防止缺血對終末器官的損害。當動脈狹窄嚴重時，需要外科手術的治療。

早期診斷和及時、正確管理對於降低發病率和器官損害至關重要。

非手術治療包括：1。糖皮質激素治療：潑尼松、甲潑尼松；2。免疫抑制劑：環磷醯胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤；3。生物製劑；4。擴血管、抗凝。手術治療包括：1。經皮腔內血管成形術；2。外科手術治療：人工血管重建術、內膜血栓摘除術。特別注意的是外科手術治療應在穩定緩解期進行。

▎2018EULAR治療推薦和更新

1．激素基礎用藥

建議開始使用大劑量糖皮質激素而不是小劑量糖皮質激素；

（大劑量：相當於潑尼松40～60mg／d；一旦疾病控制，2～3月內激素減量至15～20mg／d，1年後≤10mg／d）

有器官損傷或危及生命時，糖皮質激素衝擊治療；

兒童患者，建議糖皮質激素衝擊治療後予低劑量糖皮質激素口服。

2．免疫抑制劑：建議儘早聯合免疫抑制劑治療

MTX：10-15mg／㎡／w，不超過20mg／w，總療程18-24月；

相對少用的藥物：硫唑嘌呤（AZA）：2mg／kg／d，嗎替麥考酚酯20-30mg／kg；

CTX：已不太用。

3。對於復發或難治性患者，建議加用生物製劑

生物製劑臨床緩解率80％，相對於託珠單抗，更多的使用TNF抑制劑（英夫利昔單抗和阿達木單抗）；

小分子靶向藥物如JAK抑制劑，個例報道，值得期待。

4。復發患者藥物調整：

輕微復發，建議增加至最後有效劑量；

嚴重複發，建議按新發疾病重新開始激素治療。

▎抗血小板聚集藥物與抗凝治療

血管壁的炎症是血栓形成的主要原因，抗炎是關鍵。

不常規使用抗凝治療，並不是所有TA患者均需要抗血小板治療；

用於嚴重動脈狹窄、顱內或椎基底動脈嚴重受累、合併冠心病或腦血管疾病等；

（阿司匹林75-300mg／d；兒童阿司匹林劑量3~5mg/kg/d［≤75mg/d］）。

▎療效評估

無激素化緩解：停激素治療（仍可繼續其他免疫抑制劑治療）；

持續緩解：病情緩解至少6個月/達到個體化目標激素量；

緩解：無活動性症狀和體徵，ESR和CRP正常；無進行性血管狹窄或擴張；

難治性：儘管採用了標準治療，仍不能誘導病情緩解；

輕微復發：達不到嚴重複發標準的疾病活動；

嚴重複發：

a。缺血的臨床特徵（中風、肢體跛行等）

b。動脈炎症引起的進行性主動脈或大血管擴張、狹窄或夾層

▎活動性TA的標準（NIH）

以下4項標準中至少有2項近期發作或加重：

1。缺血或血管炎症的症狀：肢體跳行、脈搏減少或消失、血管雜音或疼痛、血壓不對稱；

2。除外其他原因引起的全身性症狀：發熱、關節痛肌痛、鞏膜炎等；

3。血管造影（CTA/MRA等）：顯示血管病變惡化或新的血管病變形成；

4。炎症指標升高（血沉、C-反應蛋白、纖維蛋白原）。

總結

最後，盧美萍教授指出TA是兒童常見的大血管炎，具有潛在生命危險。早期診斷和干預對於遠期預後至關重要。早期診斷和有效治療方案的最新進展顯著降低了TA的病死率和併發症發生率。

激素是本病的一線治療藥物，首選大劑量激素作為初始治療，必要時大劑量衝擊；

TNF、IL-6、干擾素（IFN）通路等參與本病的免疫炎症機制，重症患者或激素依賴者，建議加用生物製劑；

不常規使用抗凝治療，阿司匹林用於嚴重動脈狹窄、顱內或椎基底動脈嚴重受累、合併冠心病或腦血管疾病等。

外科手術治療應在穩定緩解期進行。

專家簡介

盧美萍 教授

浙江大學醫學院附屬兒童醫院

主任醫師、博士生導師

浙江大學醫學院附屬兒童醫院風溼免疫過敏科主任

中華醫學會兒科分會風溼病學組副組長

亞太醫學生物免疫學會兒童過敏免疫風溼病分會副主委

浙江省免疫學會常務理事，風溼免疫專業委員會主任委員

浙江省數理醫學會風溼病學分會副主委

浙江省醫學會、醫師協會風溼病學分會常務委員

浙江省醫學會兒科分會風溼病學組組長

2006。1-2007。7 加拿大University of Saskatchewan 博士後研究

主持國家自然科學基金及省自然科學基金、省科技廳等課題多項

獲省科技進步獎1項

參考文獻

［1］EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schnlein purpura， childhood polyarteritis nodosa， childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis： Ankara 2008。 Part II： Final classification criteria，Ann Rheum Dis，2010 May；69（5）：798-806。 doi： 10。1136/ard。2009。116657。

［2］European consensus-based recommendations for the diagnosis and treatment of rare paediatric vasculitides - the SHARE initiative； Rheumatology （Oxford）， 2019 Apr 1；58（4）：656-671。 doi： 10。1093/rheumatology/key322。

［3］2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Giant Cell Arteritis and Takayasu Arteritis；Arthritis Care Res （Hoboken），2021 Aug；73（8）：1071-1087。 doi： 10。1002/acr。24632。 Epub 2021 Jul 8。

本文來源丨醫學界風溼免疫頻道

本文作者丨傑尼

本文稽核丨盧美萍 教授

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