原創 孫丹雄 醫學界呼吸頻道 收錄於合集 #呼吸病例 78個

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這是什麼“神奇”操作？

前言

拔牙，是一個非常常見的操作。但是，少數情況下，拔牙術後會引起危及生命的肺部感染。一位45歲的男性患者，拔牙後胸痛、發熱、呼吸困難，整個右肺基本上爛了。

這究竟是怎麼一回事？下一步怎麼治療？

病例介紹

45歲男性，平素每半年檢查一次牙齒，無齲齒、口臭，近期行智齒拔除術，智齒部位的牙齦有輕微炎症，但拔牙時未觀察到感染跡象。術後口服頭孢哌酯（第三代頭孢菌素）治療，拔牙2天后出現右側胸痛，在拔牙後2周出現持續發熱和呼吸困難，伴咳嗽和膿痰。

既往史：患者沒有任何醫療異常史，也沒有常規服藥。此外，他每年都進行體檢，沒有發現任何異常。沒有酗酒或吸菸史。他最近的體檢結果顯示胸片沒有異常。在出現症狀前2個月的血液檢查中，血細胞計數和生化結果（包括糖化血紅蛋白）在正常範圍內。當時的上消化道內窺鏡檢查胃和食道正常，無反流性食管炎。

圖01

體格檢查：身高1。72米，體重58。4公斤（BMI，19。7），體溫40。5°C，吸氧15 L/min的條件下，血氧飽和度87%，血壓144/92mmHg，心率146次/min，呼吸頻率42次/min，有口臭，但包括拔牙部位在內的口腔內沒有炎症或感染跡象，右側呼吸音微弱，左側聞及粗糙爆裂音，腹部、面板和淋巴結都正常。

輔助檢查：吸氧15 L/min下進行的動脈血氣分析顯示PO2為60。6mmHg。血白細胞計數為7。8×103/μL（7。8×109/L），中性粒細胞佔87。8%，血紅蛋白121 g/L，血小板511×103/μL（511×109/L），C反應蛋白34。4 mg/dL。腎功能、肝功能、糖化血紅蛋白、HIV抗原抗體、抗人T細胞白血病病毒1型抗體、C3、C4和CH50、丙種球蛋白（IgG、IgA、IgM）和自身抗體（抗核抗體、類風溼因子和抗中性粒細胞胞漿抗體）均在正常範圍內。

胸片示右肺巨大肺膿腫。

圖02

診治過程

患者低氧血癥，呼吸頻率42次/min，吸氧15 L/min下動脈血PO2才60。6mmHg，給予呼吸機治療。

胸部CT示右肺巨大肺膿腫。

圖03

患者高熱，呼吸衰竭，且肺膿腫太大，超聲引導下胸腔穿刺放置胸腔引流管，總共引流出1200 mL帶有腐臭氣味且pH值低於6。49的血液渾濁液體。

膿液培養到厭氧菌，這些厭氧菌都是口腔定植的厭氧菌。

厭氧菌首選甲硝唑？NO！

很多抗生素都可以治療厭氧菌！

給予氨苄西林舒巴坦+克林黴素抗厭氧菌！

支氣管鏡檢查顯示，混濁的膿液從右側支氣管轉移到左側支氣管，表明呼吸衰竭是由炎症擴散引起的。

治療10天后拔除胸腔閉式引流管，脫呼吸機。

抗生素治療2個月後，胸部CT檢查示右側空洞縮小，左側仍有浸潤。

圖04

小結

拔牙會引起肺部感染，即使患者平時口腔衛生好，即使手術嚴格無菌操作，即使術後給予抗生素治療。

如果患者有嚴重的肺膿腫並伴有巨大空洞或抗生素治療失敗，少數情況下可考慮經皮引流肺膿腫（PTD）。儘管有出血、氣胸和支氣管胸膜瘻等併發症，但PTD治療嚴重肺膿腫的總成功率為84%，併發症的發生率為16%，死亡率為4%，這表明PTD是治療嚴重和巨大肺膿腫的一種高效手術方法。然而，你懂的，這4%的死亡率還是相當的讓人揪心的，運氣不好很容易惹上官司。

參考文獻：

［1］Hiroki，Tashiro，Koichiro，et al。A 45-Year-Old Man With Acute Chest Pain， Fever， and Dyspnea After Tooth Extraction［J］。Chest，2021，160（6）：e623-e628。DOI：10。1016/j。chest。2021。07。049。

本文首發：醫學界呼吸頻道

本文作者：孫丹雄

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