題記：學者與醫生不是相互等同的概念。醫生關注的是病人，而學者更關注資料。

在降壓治療過程中，是否應該設定血壓的低限一直是一個有爭議的話題。已有很多研究顯示，在降壓過程中存在著J型曲線，這是顯而易見的，我認為不存在爭議。血壓增高有害，血壓過低當然也有害。正是出於這種考慮，近年來一些指南中為降壓治療設定了低限。例如2018年ESC/ESH高血壓指南建議將高血壓患者收縮壓控制在＜130 mmHg，但是不低於120 mmHg；舒張壓應控制在70-79 mmHg（如下圖）。2020年ISH全球高血壓指南也建議將血壓降至＜130/80 mmHg但是不低於120/70 mmHg（BP should be treated to a target <130/80mmHg but >120/70mmHg）。

如何看待這個問題？我認為將＜120/70 mmHg設定為降壓治療的低限具有學術意義、但少有臨床意義，甚至會成為醫生積極控制血壓形成束縛。

之所以說這個問題具有學術意義，是因為確實很多研究顯示過於激進的降低血壓可能對部分患者預後產生不利影響，但不同研究中所發現的最佳血壓水平（即J點）相差甚遠。例如，Messerli等曾以INVEST研究中 22576 例伴有冠心病的高血壓患者為基礎進行事後分析，結論認為血壓為112/72 mmHg時其心血管風險最低。而同樣以冠心病患者為物件的TNT研究事後分析卻發現，受試者最佳血壓水平為140。6/79。8mmHg。以INVEST、VALUE、TNT、ONTARGET、SYST-EUR、INSIGHT、ACTION、PROVE-IT為基礎的研究均提示較低的舒張壓水平與心肌梗死之間密切相關。由此而論，歐洲或ISH等臨床指南為降壓治療設定低限是有其理論與研究依據的，在關注高血壓的同時，關注過度降壓的潛在危害也是必要的。

然而，對於此問題我們必須看到另一面：假如一位臨床醫生真的很認真的遵守指南去處理病人，肯定會遇到很多尷尬：我們的血壓不是恆定不變的，每天不同時間段總在波動，其波動幅度可以達到數十個mmHg。我不知道哪位專家有能力將患者血壓精準的控制在120-129/70-79 mmHg範圍內。如果一位患者一天兩次來診，上午血壓131/81 mmHg，下午血壓119/69 mmHg，我們應該將其視為降壓強度不足呢還是降壓過度呢？如果一位患者血壓是151/69 mmHg，我們應該為其應用降壓藥治療嗎？我最擔心的不止這些，更重要的是將120/70設定為血壓低限會影響到臨床醫生控制血壓的信心和決心。如果一位醫生恪守指南要求，很可能會因擔心血壓過低的危害而不敢積極控制血壓。

這是學者的指南，而不是臨床醫生的指南。如果請指南制定者在臨床實踐中運用這些指南，不知他們會如何面對這些矛盾與尷尬。

對於單純收縮期高血壓患者，常表現為收縮壓顯著升高、而舒張壓正常甚至偏低，這些患者既要積極控制過高的收縮壓，又要避免舒張壓過度降低。這為臨床實際操作增加了很大難度。在保證舒張壓不過度降低的前提下努力控制收縮壓，有助於更大程度的降低患者心血管風險。由於相關研究證據不足，目前尚難以確定明確的血壓低限。我國現行的高血壓指南認為，如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大於60歲，舒張壓應維持在60mmHg以上。對於老年高血壓且伴脈壓大的患者，降壓治療可導致很低的舒張壓（＜60mmHg）。因此必須警惕，並仔細評估各種不良反應，尤其那些與心肌缺血共存的不良症狀和體徵。對於舒張壓＜60mmHg的患者，若收縮壓＜150mmHg可不用降壓藥物；若收縮壓150-179mmHg，可在密切觀察下小劑量應用降壓藥；若收縮壓≥180mmHg，可小劑量應用降壓藥。

在臨床上，不能千篇一律的遵循某一標準，需要根據患者具體情況、特別是降壓治療中患者的反應適時作出調整。對於ESC/ESH指南或者ISH指南，我的看法是：學者的建議應該聽，但不應將其視為金科玉律；底線思維應該有，但不應成為積極降壓的羈絆。

（河北省人民醫院 郭藝芳）