原創 周之慈 醫學界風溼免疫頻道 收錄於合集 #風溼病例 85個

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這種疼痛可不簡單

由中華醫學會心身醫學分會心身風溼學組舉辦的“國際纖維肌痛日”主題活動在線上順利召開，就纖維肌痛症（FM）這一疾病展開熱烈討論。其中，東南大學附屬中大醫院風溼免疫科徐曉龑副主任醫師從臨床病例出發，為我們詳細講解了FM的診斷與治療。

腰椎間盤突出，治療後疼痛為何難以緩解？

▎病例簡介

患者女，76歲，主因“腰臀部疼痛9年”入院。

患者9年前出現腰臀部疼痛，伴胸肋部疼痛，當地醫院考慮為“腰椎間盤突出”，口服藥物治療效果不佳，疼痛逐漸累及全腹部及外陰、肛門處，偶伴背部針刺樣疼痛，夜間影響睡眠。

7月前症狀加重，持續性痠痛、伴雙下肢疼痛，在外院疼痛科考慮為“腰椎間盤突出、骨質疏鬆”，予以唑來膦酸抗骨質疏鬆、經皮椎間盤臭氧減壓術、椎間盤微創消融術，疼痛好轉出院。

6月前症狀再次加重，在外院疼痛科予“曲馬多、加巴噴丁”治療，疼痛稍好轉。

1月前症狀再次加重行局麻下經皮椎間盤射頻纖維環成形術。

現疼痛加重，因嚴重影響睡眠入院。

■ 實驗室檢查及疾病評分

血常規、生化、CRP、ESR未見異常、自身抗體、RF、HLA-B27均為陰性；

骨密度測定：腰椎T-2。8，髖部T-2。5；

疼痛VAS評分7分；

瀰漫性疼痛指數（WPI）8分；

疾病嚴重程度（SSS）評分6分。

▎病例特點

該患者為老年女性，並有明確的腰間盤突出診斷，但進行標準的腰間盤突出治療後疼痛仍然加重，並且表現為多部位疼痛，針刺樣疼痛並影響睡眠，瀰漫性疼痛指數8分，疾病嚴重程度評分6分。

▎治療及預後

該患者的病例特點符合FM的診斷標準，故診斷為腰椎間盤突出症合併FM。在原有治療的基礎上加用普瑞巴林75mg bid，同時改善睡眠，治療兩週後疼痛逐漸緩解。徐曉龑副主任醫師指出，對於風溼免疫性疾病，FM的共病率較高，並且FM並不強調單獨診斷。該患者骨質疏鬆及腰間盤突出症在經過規範治療疼痛仍不緩解，則需考慮FM的可能。

你瞭解FM嗎？

FM是一種慢性（>3個月）、非炎症性的、非自身免疫性的中樞傳入處理功能失調引起的瀰漫性疼痛綜合徵。其核心症狀包括多部位疼痛、重度疲乏、僵硬感、睡眠障礙、認知問題以及通常存在心理困擾。

▎臨床特徵

1、疼痛、壓痛

全身廣泛存在的疼痛是FM的主要特徵，疼痛呈彌散性，很難準確定位，常遍佈全身各處，以頸部、肩部、脊柱和髖部最常見。

疼痛性質多樣，疼痛程度時輕時重，休息常不能緩解，不適當的活動和鍛鍊可使症狀加重。

FM唯一可靠的體徵即全身對稱分佈的壓痛點。在壓痛點部位，患者對“按壓”反應異常敏感，會出現痛苦的表情或拒壓、後退等防衛性反應。

2、軀體症狀

肌肉疼痛、肌無力、乏力/疲勞，發熱；

Raynaud‘s現象、風團、皮疹、光過敏、易出現瘀斑、瘙癢、脫髮、口乾、口腔潰瘍、味覺改變、眼乾、視物不清；

食慾喪失、噁心、嘔吐、燒心、上腹痛、腹痛/痙攣、腹瀉、便秘、腸激惹綜合徵、胸痛、喘鳴、憋氣；

頭痛、麻木、頭暈、抽搐、耳鳴、聽力障礙，失眠、抑鬱、緊張、思維或記憶問題；

排尿次數增多、排尿困難及膀胱痙攣。

▎疾病診斷

圖1：FM診斷要點

2016年ACR對於FM的診斷標準為：

WPI≥7+SSS≥ 5或WPI4-6+SSS≥ 9；

廣泛性疼痛，定義為5個區域中至少存在4處疼痛，下頜、胸和腹部疼痛不納入廣泛性疼痛定義（5個區域包括：左上肢、右上肢、左下肢、右下肢、中軸區域）；

症狀通常持續至少3月；

具備這3條時診斷FM。

需要注意的是FM的診斷與其他疾病診斷不衝突。此外，FIRST量表有利於快速篩查FM。

表1：First量表

▎發病機制

圖2：FM的發病機制

功能MRI顯示FM患者中樞神經系統疼痛區域感覺活化。中樞敏化是FM的核心發病機制［1］。當軀體收到外界刺激時，如傷害性刺激、創傷、壓力、疾病等，疼痛訊號沿脊髓上行傳入到達大腦皮層，並有訊號下行調節，抑制疼痛。但當上行通路異常興奮或下行通路抑制作用減弱時，中樞對於疼痛的感知更加敏感，並且難以抑制疼痛，使疼痛持續存在並擴散，這一現象稱為中樞敏化。

2017年一項研究顯示［2］，47%的炎性關節炎包括類風溼關節炎、脊柱關節炎、銀屑病關節炎，同時存在中樞敏化。FM常與風溼免疫性疾病共病且危害嚴重，研究顯示［3］，1/6至1/2的風溼免疫性疾病合併FM，且伴發FM會使疾病活動度增加。

總結

FM是一種慢性、非炎症性的、中樞傳入處理功能失調引起的瀰漫性疼痛綜合徵。徐曉龑副主任醫師從臨床病例出發，對FM的診斷、機制進行了全面的介紹，他講述的典型FM合併器質性疾病的病例，識別出腰椎間盤突出症與FM的合併，這並非易事，需要豐富的臨床經驗、對FM充分的瞭解以及敏銳的眼光。徐曉龑副主任醫師的精彩講解為我們解開了FM的神秘面紗，對提高風溼科醫生對FM的診斷率指明瞭方向。

專家簡介

徐曉龑 副主任醫師

東南大學附屬中大醫院風溼免疫科主任

副主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師

中華醫學會心身醫學分會風溼協作學組委員

江蘇省醫學會風溼病學分會委員

南京醫學會風溼病學分會副主任委員

江蘇省中西醫結合學會風溼免疫分會委員

海峽兩岸交流學會風溼感染學組成員

參考文獻：

［1］Chinn， S。， W。 Caldwell， and K。 Gritsenko， Fibromyalgia Pathogenesis and Treatment Options Update。 Curr Pain Headache Rep， 2016。 20（4）： p。 25。

［2］RifbjergMadsen， S。， et al。， Psychometric properties of the painDETECT questionnaire in rheumatoid arthritis， psoriatic arthritis and spondyloarthritis： Rasch analysis and test-retest reliability。 Health Qual Life Outcomes， 2017。 15（1）： p。 110。［3］Fitzcharles， M。A。， S。 Perrot， and W。 Huser， Comorbid fibromyalgia： A qualitative review of prevalence and importance。 Eur J Pain， 2018。 22（9）： p。 1565-1576。

本文首發：醫學界風溼免疫頻道

本文整理：周之慈

本文稽核：徐曉龑 副主任醫師

本文責編：橘子

本文病例由徐曉龑主任提供，授權醫學界整理成文，病例版權歸病例提供人所有。

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