精二藥品一次開幾天的量

目前藥事管理上更多關注抗菌藥物、中成藥、生物製劑等等，對兒童的專科藥品關注度不夠。例如：兒童內分泌疾病用藥，精神麻醉藥，包括注意缺陷多動障礙（ADHD）等等，關注度需要繼續加強，才能把藥用好、管好，保證患者的用藥安全。

第一部分：哌甲酯會不會成癮？

國際上關於麻醉藥品和精神藥物使用的公約指出，要嚴格控制、管理和使用。我國法律規定，《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》及《衛辦醫政函【2011】1120號》檔案，明確指出了哌甲酯緩釋劑用於ADHD時，可以延長到30天。制定公約的意義在於保障合法需求，防止非法濫用。

1、什麼是藥物成癮？

藥物成癮是一種機體反覆與藥物接觸引起的慢性複發性腦病，其主要特點是強迫性藥物使用、持續性渴求狀態和對藥物渴求控制力的減弱。一方面表現為軀體依賴，也稱生理依賴，一旦停止使用該藥物，生理功能就會發生紊亂，出現一系列嚴重反應，稱為戒斷綜合徵。另一方面表現為耐受性增加，由於軀體對成癮物質產生了耐受性，需要不斷加大劑量，才能夠避免“發癮”，越陷越深。

2、藥物成癮的機制複雜，相關因素多

精神興奮藥物成癮相關機制機理複雜，涉及前額葉皮質、藍斑核、蒼白球、中腦腹側被蓋區、伏隔核、海馬等中樞神經系統多個腦區，有著生物、心理、社會學基礎。成癮不僅僅是一種生理性過程，更是一種特定的行為表現，即對成癮物質使用失去控制、具有強迫性覓藥行為（動機增強）。成癮相關的社會環境因素包括：家庭因素、治療者與成癮者的關係、治療環境、朋友夥伴、工作環境等。

3、哌甲酯的作用機制具有潛在成癮性，臨床治療可能引起成癮的因素有：

（1）給藥途徑。

如果是注射用藥，因為不能形成穩定的血藥濃度，成癮增加；

（2）藥物劑型。

緩釋劑型（一種緩慢平穩的釋放方式）會降低成癮的風險，速釋劑型成癮的風險會比緩釋劑型要高；

（3）給藥劑量。

口服的治療劑量，哌甲酯不容易成癮；

（4）其他因素。

劑量不夠，或者超過醫囑的劑量，成癮也會增加；

（5）個體差異及環境的因素

，如家庭，朋友夥伴等等。

緩釋劑與速釋劑相比，主要濃度變化，一項研究比較它們的血藥濃度。哌甲酯緩釋製劑36mg一天一次口服給藥，一開始達到平穩狀態；速釋普通片10mg一天三次口服給藥，波動比較大（見圖1），從而，持續釋放的控釋製劑可使哌甲酯的血藥濃度平穩上升。

圖1

4、與速釋哌甲酯相比，緩釋哌甲酯的成癮風險更低

一項研究，納入12名健康成年受試者，隨機服用單劑量速釋哌甲酯40mg和緩釋哌甲酯90mg，旨在評估哌甲酯的濫用潛力是否受到口服給藥系統差異的影響、長效製劑的濫用可能性是否低於速釋製劑。

研究結果顯示：

因為緩釋哌甲酯血藥濃度平穩，受試者無感受到藥物作用和喜歡藥物作用的傾向，所以與服用速釋哌甲酯的受試者相比，緩釋哌甲酯的成癮風險較低，被濫用的可能性也更低（見圖2）。

圖2

哌甲酯的強化效應與其血藥濃度的迅速變化和多巴胺的快速增加有關（如靜脈注射或吸入式給藥），而治療效應則與血藥濃度緩慢上升和多巴胺水平平穩上升（如口服給藥所達到的水平）有關。緩釋哌甲酯單劑藥效可平穩持續12小時。滲透泵緩釋劑裝置外殼包裹哌甲酯，哌甲酯上午劑量透過鐳射微孔被緩慢推著釋放，緊接著是下午劑量，後面的是推進劑，吸水後緩慢膨脹，外殼不溶於水。這樣就可以獲得平穩的血藥濃度。（見圖3）

圖3

一項對照研究納入303例ADHD患者和219例無精神疾病史及家族史的受試者作為對照，平均年齡16。3歲，獲得其終生興奮劑處方資料和有關物質使用障礙（SUDS）和尼古丁依賴（ND）的資料，旨在調查興奮劑的使用如何影響ADHD患者的SUDS和ND。接受興奮劑治療的患者依據不同的用藥軌跡被分為三個亞組（晚期-中等劑量，n=91；早期-中等劑量，n=51；早期-高劑量，n=103），未接受興奮劑治療58例。

結果顯示：

與未接受興奮劑治療相比，早期-高劑量興奮劑治療的ADHD患者物質使用障礙風險更低。（見圖4）。

圖4

以上從藥物的劑型、血藥濃度變化及早期高劑量使用興奮劑治療ADHD患者角度闡述了合理正確使用興奮劑不會成癮證據。行政管理也會降低興奮劑的成癮性。

5、對精神麻醉藥品的嚴格管理極大地降低了濫用/成癮的風險

國家對精神麻醉藥品的嚴格管理極大地降低了濫用/成癮的風險。以深圳市兒童醫院為例緩釋哌甲酯院內管理流程（見圖5）。

圖5

深圳市兒童醫院對於ADHD患者應用哌甲酯治療嚴格管理。患者或者家長出示相關的證明檔案，醫生開具紅色的麻醉、第一類精神藥品的處方。ADHD患者根據病情需要，最多可一次開具30天的量，然後到藥房取藥，再注入電腦，建檔等等。

小結：

ADHD患者應用哌甲酯治療時，遵醫囑合理用藥不易導致成癮。多國ADHD指南推薦：如果擔心藥物濫用的潛在風險，應使用緩釋哌甲酯。哌甲酯的足療程規範治療可降低ADHD患者後期發生物質濫用的風險。

第二部分：哌甲酯目前使用現狀

1、我國有2300萬兒童和青少年患有ADHD，但就診率不足10%

2018年一項研究結果顯示，中國兒童青少年ADHD整體患病率估算為6。3%，較高。2017年發表的一項meta分析顯示，預計我國ADHD兒童和青少年2300萬人，群體龐大。但受我國兒童精神科的醫生缺乏，兒童精神病房缺乏等因素的影響，目前我國ADHD患者的就診率僅10%，相當於每10個ADHD患兒中只有1個會選擇到醫院或相關機構就診。即便在確診為ADHD的孩子裡，也僅有1/3 左右的患兒會選擇接受正規的治療。然而，ADHD並不會隨著年齡的增長而自動消失，大多數ADHD的相關症狀會持續到成人期，並有可能出現對立違抗、品行障礙等共病，嚴重危害患者的學習、生活和工作。

2、我國精神衛生資源現存在衛生系統轉診流程不暢，地域分佈不均衡、亞專科發展滯後等問題

我國現狀是無需透過全科醫生轉診，即可直接到專科醫生就診，患者通常直接去上級醫院諮詢門診專家。因此，大部分ADHD患者集中在上級醫院，寥寥可數的專科醫生必須處理那些本可以由全科醫生處理的病例。

3、關注治療藥物的不良反應

在4個安慰劑對照、雙盲試驗中，緩釋哌甲酯組兒童及青少年受試者報告率不少於1%的不良反應。兒童和青少年急性試驗（最長18周）中託莫西汀相關的常見不良反應（至少2%託莫西汀治療患者報告出現反應，多於安慰劑組）。緩釋哌甲酯不良反應發生率相對託莫西汀低。正確認識、防範及妥善處理藥品不良反應，是醫生、藥師及患者的共同職責。

小結：

我國ADHD患病率高，就診率低，藥物治療的不良反應值得我們關注。

第三部分：如何管理哌甲酯製劑？

1、ADHD患者群體龐大，我們用藥的資料是怎麼樣呢？

以深圳市兒童醫院用藥資料為例說明， 2017、2018、 2019年這三年，哌甲酯用量是節節攀升， 2017、2018年用藥量分別是16，000盒和24，000盒，處方從6000多張增加到13，000多張。到2019年，處方增加到15，000多張，這個增長的幅度比較大，特別是2018年比2017年處方增長一倍。處方量和用藥量的增長主要來源於患者群體的不斷增長，這個變化既可能與社會公眾對ADHD的疾病認知不斷提升有關，也有可能受社會經濟水平不斷提升的影響。但無論是什麼原因，患者數量的增多、處方量的增多都帶來了大量的資料沉澱，如何從龐大的診療和用藥資料中提取出有用的資訊，並用於ADHD患兒的識別、診斷、治療和不良反應的管理，將會成為接下來頗具挑戰的一項工作。

2、面對用藥量大，用藥群體龐大，藥師有什麼方法把藥管好？

（1）

首先是規範用藥；

（2）

設定前置稽核條件，如：用藥指徵，診斷條件，量表評估設定基礎值，達到分值如何，達不到分值如何；

（3）

病人的管理，包括建檔、隨訪、追蹤等等。

（4）

做好科普宣教，處方點評要跟上，培訓也要到位，有條件的可以開ADHD藥師門診，服務於廣大ADHD患者及家長群體。利用資訊化手段為患者或者家長開展科普宣教，因為現在的就醫的患者多，醫療資源有限，不能充分溝通用藥方法及注意事項，藥師就要利用資訊化的手段，把用藥知識說清楚，說明白。

（5）

哌甲酯是特殊藥品，要按照第一類精神藥品去管理，這是跟麻醉藥品的管理力度是一致的。

總結

正確合理的使用緩釋劑型哌甲酯一般不會上癮。由於我國ADHD患病率是比較高，治療率比較低，我們應該重點關注藥品不良反應。最後強調要充分發揮藥師的作用，嚴格科學的管理，為患者做更好的醫療服務工作。

作者：陳澤彬教授

編輯：於淼

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