精神病的診斷，可能是最為神秘、也最受爭議的現代醫學技術之一了。福柯有一個說法是經常被引用的，他認為現代人用理性規訓瘋癲，試圖消除一切不合理、不理性、無法理解的東西。這當然不是現代精神病診斷的全部基礎。

戴維·羅森漢（David Rosenhan）。他的研究改變了人們對於精神病診斷的看法，也促使美國精神病學協會修改了《精神疾病診斷與統計手冊》。

在20世紀心理學史上，有一個影響極為深遠的實驗——“羅森漢實驗”。這一實驗基於參與式研究，顛覆性地質疑了現代精神病診斷。如今已經作古的羅森漢（David Rosenhan），曾是斯坦福大學心理學教授，他在20世紀60、70年代為了驗證醫護人員的診斷是否正確，和其他7名正常人（5男3女）偽裝成精神疾病患者，在12家不同地區、不同資質的醫院參與實驗，最終被“成功”診斷為精神病人。他的實驗由此引發了人們關於現代精神病診斷能力的質疑。究竟什麼是正常或精神病人，即便是訓練有素的醫護人員或精神病學家都不可能提供一個絕對答案，在有的情況下，甚至連“相對答案”也難以正確地給出。

羅森漢隨後完成了論文《精神病院裡的正常人》（On Being Sane In Insane Places），並刊登在《科學》雜誌上，所使用的部分材料來自此次實驗。如果回到當時的歷史中，“羅森漢實驗”也有一個背景是，德國、美國等國家長期受（二戰前、二戰後初期）優生運動主張的影響，擴大了精神病診斷範圍，導致診斷氾濫，住在精神病院的人達數十萬人。其中德國在處於納粹主政時期還有20餘萬人被處決。

電影《飛越瘋人院》（1975）劇照。

在差不多半個世紀後，美國記者卡哈蘭（Susannah Cahalan）因為被誤診為精神病人，對精神病診斷歷史產生了興趣，尤其是注意到了“羅森漢實驗”，而在展開材料（包括來自羅森漢家人的材料）收集後卻遺憾地發現，羅森漢為了實驗結果實際上偽造了部分材料，有的志願者甚至“查無此人”。卡哈蘭非常困惑，“他這麼做是為了改善境遇，還是隻是在利用自己的有利條件？”然而，羅森漢又確實向世人揭示了一個重要的事實，改變人們對現代精神病診斷的迷思。最終，卡哈蘭還是引用《飛越瘋人院》中的一句話：“即使沒有發生過，那也是事實。”因為羅森漢描述的其實一直在發生。

卡哈蘭將這一切寫入新書《The Great Pretender》（意為“偉大的偽裝者”），國內的中文版主標題翻譯則使用了羅森漢當初的論文題目《精神病院裡的正常人》。

下文經中信出版社授權節選自《精神病院裡的正常人》第三章，這部分內容為作者卡哈蘭對羅森漢實驗前精神病診斷所作的一種通識梳理、解讀。理解了這一段歷史才可能理解存在缺陷的羅森漢實驗為什麼有顛覆性的影響。摘編有刪節，大小標題由摘編者所取。

原文作者 | ［美］蘇珊娜·卡哈蘭

摘編 | 羅東

《精神病院裡的正常人》，［美］蘇珊娜·卡哈蘭 著，趙曉瑞 譯，中信出版集團，2021年8月。

一、從與惡魔做交易到“精神病學”

有史料記載以來，人類就一直受到精神疾病的困擾，但長期以來，我們對其產生的原因卻知之甚少。

電影《復仇之日》（1943）劇照。

歷史上對精神疾病做出的解釋主要圍繞三個要素展開，即精神（靈魂）、大腦和環境。第一種觀點認為，這是一種超自然現象，是神靈或魔鬼操縱的直接結果。不過，根據公元前5000年出土的頭蓋骨，我們知道，對其最古老的治療方式之一是在顱骨上鑽孔，釋放人們認為藏在裡面的惡魔。這種做法被稱為“鑽環術”。另一種消除內心惡魔的辦法是拿孩子或動物來祭祀，與惡魔做交易。早期的印度教徒認為，癲癇就是惡魔加羅希在作怪，“加羅希”的字面意思是指“抓你之人”。古希臘人認為，人們發瘋是因為眾神發怒或報復，這種看法也被猶太教和基督教所接受。失去信仰或變得自傲不凡，“上帝就會用瘋病來懲罰你”。這是《舊約全書》中對教徒的警告。在《但以理書》中，上帝懲罰巴比倫王尼布甲尼撒（“他要讓趾高氣揚之人變得卑微”），讓他失去理智，把他變成了一個語無倫次的野獸，剝奪了他作為人類才有的理性思考能力。驅魔、儀式性的折磨，甚至綁在火刑柱上焚燒，這些都是驅趕精神病患者內心魔鬼的方法。那些自殺未遂者被認為受到了惡魔的挑唆，會被遊街示眾，處以絞刑。

啟蒙時代的思想家擯棄了惡魔附身說，認為精神病是非理性的表現，是理智出現問題而產生的一個副作用。勒內·笛卡兒認為，精神（靈魂）是非物質的，從根本上來說是理性的，與我們身體的物質存在截然不同。羅伊·波特曾在《瘋狂簡史》一書中寫道，這種思考明顯帶有宗教性質，但這種二分法至少讓發瘋成了“哲學和醫學研究中明確合法的研究物件”。

1808年德國醫生約翰·克里斯蒂安·賴爾創造了一個詞，這類研究才有了命名——“精神病學”。這門新的醫學專業（賴爾曾說，這個專業只會吸引那些思想最超前的從業者）將會治療精神和大腦、身體和靈魂等方面的疾病，也就是現在所說的“整體療法”。賴爾曾寫道：“我們永遠無法找到純粹的精神性疾病以及純粹的化學或機械疾病。它們只是整體的一部分。”他當時提出的原則對今天依然有用。比如：“從精神疾病是普遍存在的”，“我們應該用人道的方式對待他人”，“從業者應該是精神醫師，而不是哲學家或神學家”。

賴爾提出的精神病學理念並沒有阻止很多醫生放棄繼續探索“精神病病灶”。他們想知道：精神病產生的原因到底是什麼？只有一方面還是多方面的原因？會不會是受到了環境的影響？還是隻和我們頭骨中的器官有關係？異化者（精神病學家）開始把身體當成治療的物件，希望精神病能被分離出來針對性地治療，由此創立了一些十分恐怖的治療方式，比如旋轉椅（發明者是查爾斯·達爾文的祖父伊拉斯謨斯·達爾文）會讓患者頭暈目眩、嘔吐不止，甚至陷入昏迷。還有“驚澡”，即地板突然下沉，把患者扔進冷水中，把精神病“驚出人體”。儘管這些做法十分殘忍，但也算是一種進步，至少我們不再把病因歸結為魔鬼了。

《精神病院裡的正常人》原版（Grand Central Publishing出版社，2019年）書封。

二、來自梅毒研究的突破

本傑明·拉什是一位早期的精神病學家，曾簽署過《獨立宣言》。他認為，精神病的病灶就在大腦的血管裡。為此，他想象出了一些瘋狂的治療方法，包括“鎮靜椅”（這是史上最虛假的廣告宣傳），這是一種讓人失去感覺的恐怖裝置，病人被綁在椅子上，頭上方放著一個木盒子，用來減少刺激、限制活動、減少大腦供血。由於病人被綁數月之久，他們最後不得不調整椅子，在座位上鑽一個大孔作為馬桶來用。精神病人不只是被人們忽略了，他們還被折磨和虐待。精神病被看作異類，他們自然會成為被公然虐待的物件。

電影《飛越瘋人院》（1975）劇照。

顯微鏡的發明讓人們可以從細胞層面詳細勾勒出大腦和神經系統的輪廓。1874年，德國內科醫生卡爾·韋尼克明確指出，大腦中的某個區域一旦受到破壞，就會讓人失去理解話語的能力，這種症狀也被稱為“韋尼克失語症”。1901年，愛羅斯·阿爾茨海默博士在法蘭克福治療了一位患有嚴重精神病和老年痴呆的51歲老婦人。1906年，這位老婦人病逝之後，阿爾茨海默打開了她的頭骨，發現原來她的疾病是斑塊沉積所致。病變血小板看上去就像成串的鬆軟乳酪，互相交織，雜亂不堪。但是，我們能據此認為，她的精神病只是由斑塊沉積這一個原因造成的嗎？

最大的突破來自對梅毒的研究。梅毒是大約公元1400年出現的一種疾病，現在已經被人忘記（儘管時而會再次出現在公眾視野）。西方歷史文化名人中疑似患有梅毒的大有人在，比如文森特·凡高、奧斯卡·王爾德、弗里德里希·尼采、亨利八世、列夫·托爾斯泰、斯科特·喬普林、亞伯拉罕·林肯、路德維希·凡·貝多芬、阿爾·卡彭。

中世紀後期出現了大量有關“最具毀滅性的疾病”的案例，醫生稱該病為“精神錯亂性全身麻痺症”。據估計，這群註定病死的病人佔了20世紀初期所有男性精神病人的20%。這些病人踉踉蹌蹌走進醫院，躁動不安，身體無法保持平衡。有些人幻想發大財，把所有的積蓄都花在了購買禮帽等荒唐的事情上。他們說起話來口齒不清、吞吞吐吐。數月或數年之後，他們會日漸消瘦，失去個性、記憶以及說話和行走的能力，最後被隔離，關在精神病院直到死亡。存在的病人病歷顯示：這些病人很多都在早期染上了梅毒。那麼，這種主要透過性傳播的疾病難道就是精神病的潛在病因嗎？

後來兩位研究人員對患有精神錯亂性全身麻痺症的病人的大腦進行了解剖，發現了一種螺旋形的病菌，也就是梅毒螺旋體，他們這才找到了這個問題的答案。很顯然，梅毒蟄伏多年，後來侵入大腦，引發多種症狀，也就是現在所說的三期梅毒。（梅毒也被稱為“大天花”、“重大頑疾”、“女性疾病”、“最佳模仿者”和“偽裝大師”，它是超級偽裝性疾病的一種，看似很多其他疾病，包括精神錯亂。）正如當代心理學家克里斯·弗裡思所說，這是“一種剝洋蔥式的診斷”。我們對我們一般歸為“精神錯亂”的疾病進行剝析，找到其生理成因。這意味著如果我們能較早發現原因，最終肯定能將其治癒。（雖然病因不同，但梅毒的症狀與我得的自身免疫性腦炎有很多相似之處。我猜這足以讓自身免疫性腦炎成為我們這一代的“梅毒”，但這是不是一種“榮幸”還值得懷疑。）

我們對心智科學瞭解得越多，神經科學和精神病學之間的界限就越來越模糊。在20世紀，神經科學從醫學中分離，成為一個獨立的學科，聲稱“專門從事神經系統的器質性疾病研究”，比如中風、多發性硬化、帕金森病等。與此同時，精神病學家還研究了一些“無法由實驗科學成功確診的疾病”，比如精神分裂症、抑鬱症和焦慮症等。一旦生物科學取得突破，部分疾病就會從精神病學轉移到其他醫學學科進一步研究治療。神經學家的工作就是發現大腦受到的傷害對身體功能有多大的影響，而精神病學家的工作主要是瞭解大腦如何產生情緒、動機和自我。儘管這兩個領域有很大的重疊，但兩者並未合一，這種區分代表了身心二元對立的思想，而且一直持續至今。

很顯然，梅毒和阿爾茨海默病並不是精神病的唯二病因。

精神病院題材紀錄片《囚》（2017）畫面。

三、發明診療語言

要想找到其他病因和根治方法（如果能找到的話），精神病學家還需要發明一種診療語言，以協助劃分不同型別（希望藉此分清各種不同的病因）的精神疾病。

德國精神病學家埃米爾·克雷珀林從19世紀晚期一直致力於解決這個問題。你可能從未聽說過他，但他的專著對今天精神病學的影響遠遠大於與他同年出生的著名德國心理學家西格蒙德·弗洛伊德。克雷珀林出生於1856年，他的父親是一位居無定所的演員、演唱家。或許是受到異教徒父親的影響，他把自己的一生都奉獻給了精神病學研究，對精神疾病型別進行了整理和歸納。他提出的疾病分類或診斷體系促使一個新的領域開始萌芽，後來他將其成果寫成了一本書《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM），這本書今天依然被奉為精神病學的《聖經》。克雷珀林研究了成千上萬的案例，對其進行了進一步分類，把曾經的“瘋狂”做了明確的區分，並詳細列出了每種精神疾病的各種症狀。

他對醫學術語“早發性痴呆”的描述達到了登峰造極的程度。在1893年的一本教科書《精神病學》（Psychiatrie）裡，克雷珀林將“早發性痴呆”定義為永久性痴呆的早期症狀，是一種基於生理病變的疾病，會導致精神病，病情會逐漸惡化，治癒的希望較為渺茫，最終會導致“無法治療的永久性殘疾”。

克雷珀林把“早發性痴呆患者”和“躁狂抑鬱性精神病患者”進行了區分。“躁狂抑鬱性精神病”是一種情緒和心境的疾病，包括抑鬱和躁狂等，長期預後較好。這種區分方法如今也被用來區分精神分裂症（和它的組成部分）和雙相情感障礙（和它的組成部分）。1908年，也就是克雷珀林向公眾呈現“早發性痴呆”診斷定義將近20年之後，瑞士精神病學家保羅·歐根·布洛伊勒（PaulEugenBleuler）對新術語“精神分裂症”進行了測試。這個術語的字面意思是“精神的分裂”，長期以來，這一定義給人們造成了困惑。後來，精神病學家庫爾特·施奈德進一步將“精神分裂症”定義為一系列“首要症狀”，其中包括幻聽、妄想和思維被廣播。

現在，精神病學家終於能預測病程和結果了。最重要的是，他們能為病人的痛苦進行命名。我個人認為，即使還沒有找到治療的方法，這也是醫生能做出的最重要的貢獻之一，但精神分裂症產生的原因至今依然是個謎。

四、優生運動嚴重誤導精神病診斷

醫生開始對“精神錯亂的”人採用各種切除療法。他們根據不成熟的精神病基因起源理論，切除了活人的甲狀腺、女人的卵巢、男人的精囊。新澤西州特倫頓州立醫院院長美國精神病學家亨利·科頓曾提出精神病“病灶感染理論”。該理論認為，細菌感染產生的毒副作用轉移到了大腦，造成了精神病。

從理論上來說，這個想法本身並不糟糕（有些精神病就是由感染引起的），但科頓的治療方法卻讓人產生了莫名的恐懼。為了減少感染機率，他開始拔牙。如果拔牙不起作用，他就切除扁桃體、結腸和脾臟，這常常造成病人終身殘疾或死亡。但他每回都能逍遙法外，因為他的病人既沒有資源也沒有社會資本來阻止他這麼做。

臨床醫生和研究人員也欣然支援日漸高漲的優生運動。優生運動主張，精神病是一種可遺傳因素，會透過劣等基因遺傳給下一代。他們開始思考：為何不透過斷絕患者的生育能力來阻止不良遺傳基因的傳播呢？於是在1907年到1937年之間，美國有32個州通過了《強制絕育法》。納粹德國也效仿美國，採用了有科學支援的殘忍做法，在1934和1939年之間，大約有30萬德國精神病患者失去了生育能力（最常見的診斷是“智力低下”，緊隨其後的是“精神分裂症”和“癲癇”）。在此之後，納粹變本加厲，開始消滅“沒有價值的生命”。在第二次世界大戰結束時，在德國有20多萬精神病人被處決。

戰爭結束後，當納粹德國令人髮指的殘忍暴行傳到美國時，美國各界震驚了，重新評估精神病學以及探究精神病產生的生理原因似乎已經過了最佳時機。尤其是在1955年，精神病院的病人已超過50多萬，達到了歷史最高水平。

電影《蝙蝠俠：黑暗騎士》（2008）劇中的“小丑”劇照。

五、精神分析法的決定性崛起

那也是一個怪事雲集的時代。就在克雷珀林科普早發性痴呆知識的那一年，弗洛伊德提出了治療心靈疾病的新理論，也就是精神分析療法。在精神病院的精神病醫生忙於尋找生理原因之時，另一群醫生和精神病學家卻沒有從身體上找原因，他們採用的研究方式截然不同於前者。精神病院之外的精神病學研究與精神病院之內的研究沒有多少相同之處。精神病院之外的研究者認為，心靈才是所有精神痛苦的根源，大腦的灰白質並不是精神痛苦的根源。對像我這樣一個已經習慣了說“神經介質、多巴胺通路、NMDA受體（CN—甲基—D—天冬氨酸受體）”等術語的人來說，當時那個年代的流行術語“陰莖嫉妒、性器期和俄狄浦斯情結”等多少令我感覺很不舒服、很不得體，這些術語都是從舊世界遺留下來的。但不久之前，它們還是人們遵循的標準。嬰兒潮一代出生的時候，這些術語正主宰著精神病學領域。

就在第二次世界大戰爆發前，精神分析法從歐洲傳到了美國，為人們提供了一種認識並治療精神創傷的新觀點。當時飽受戰爭摧殘計程車兵從戰場上歸來，所有的身體生理評估指標都顯示他們很健康，但他們的情緒很不穩定，很難參加工作或參與正常的家庭生活。記錄顯示，當時是美國史上第一次因精神病死亡的人數多於因身體疾病死亡人數。人們不禁開始思考：如果一個健康的年輕人沒有任何身體生理問題就可以被簡單診斷為得了一種可怕的、歇斯底里的疾病，那麼是不是我們每一個人都可能得這樣的疾病？

精神分析真正在美國廣泛傳播之前，弗洛伊德就已經去世，但弗洛伊德為我們指明瞭一條道路，可以幫助我們走出充滿不確定性的黑森林。在他的理論中，人的精神分為三個部分：本我（無意識部分，充滿了壓抑和沒有實現的慾望）、自我（自己）和超我（意識），三者相互衝突。在研究過程中，精神分析者的目的是“變無意識為有意識”，專注於潛在的衝突，比如我們的性慾、被壓抑的慾望、死亡本能、投射、願望實現的幻想，以及從童年時代就積壓在我們內心深處的黑暗且模糊的陰影。珍妮特·馬爾科姆在《精神分析：不可能的職業》（Psychoanalysis：The Impossible Profession）中寫道：“我們所做的一切都不是隨心所欲、偶然發生、純屬意外或毫無意義的。”

與生物學研究（埃米爾·克雷珀林）提供的毫無希望的必然結局相比，誰不想擁有被精心照顧和治癒希望？讓我們來看看克雷珀林的追隨者和弗洛伊德對同一個病人的症狀做出的兩種不同的解釋。

1893年，51歲的德國法官丹尼爾·保羅·史瑞伯開始痴迷於一種想法，那就是為了挽救這個世界，他必須變成女人，生出新的人種。他指責精神病學家讓他產生了這樣的煩惱，他把精神病學家稱為“靈魂殺手”，是他們把這些幻想透過“神聖的光線”灌輸給他的。醫生診斷史瑞伯得了克雷珀林所說的早發性痴呆，把他送進了精神病院，史瑞伯最終死在了醫院。弗洛伊德在讀到史瑞伯法官的自述《我的精神病回憶錄》時認為，史瑞伯的行為不是由不可救藥的大腦疾病造成的，而是壓抑的同性戀衝動造成的。解決潛在的衝突，就能治好他的病。如果讓你來選擇，你會選哪種治療方法？絕大多數美國人選擇了弗洛伊德的精神分析療法，克雷珀林和他的助手則被無情地拋棄在行業的荒野地帶。

到了20世紀70年代，精神病學領域的幾乎每一位終身教授都要接受精神分析師培訓，而大部分教科書是他們撰寫的。

精神病學家艾倫·弗朗西絲對我說，似乎一夜之間，精神分析師擁有了“前所未有的權力，世俗的權力。此後，他們再也沒有過這樣的權力”。人們不再去求助牧師或父母，而是會掏錢請精神分析師為自己分析診治。現在“心靈醫生”想發掘你的“家庭關係、文化傳統、工作模式、性別關係、育兒和性慾情況”。精神病院住院部裡的重病患者沒有痊癒的治療選擇，所以精神病醫生特別高興能離開那裡，再次接受精神分析師培訓，提供有利可圖的談話治療方法（一週5天），幫助所謂的“焦慮但健康的”人，現代生活壓力讓這些人神經緊張。精神分析師會精心挑選病人，他們大部分選擇的都是病情不太嚴重的有錢的白人，所以最需要幫助的人反倒被拋在了一邊。

美國人興奮不已，欣然接受治療師是“空白螢幕”以及精神狀況可以被改善的觀點。弗洛伊德去世後的幾十年時間裡，他的精神分析法突然之間在女性雜誌、廣告中（弗洛伊德的侄子愛德華·伯奈斯被稱為“公共關係之父”）變得十分普及，甚至美國中情局也開始爭搶精神分析師。本傑明·斯波克以弗洛伊德的理論為基礎撰寫的《嬰幼兒保健常識》（The Common Sense Book of Baby and Child Care）是美國第二大暢銷書，僅次於《聖經》。同一時期出版的鴻篇鉅著還有諾曼·O。布朗的《生死對抗：精神分析的歷史意義》（Life Against Death： The Psychoanalytic Meaning of History），它主要透過弗洛伊德關於自由和壓抑之間的衝突對精神分析的歷史進行了重構。好萊塢也會重金聘用精神分析師幫助搭建電影場景。保險公司會支付數月的談話治療費，報銷費用相當於其他重要醫療手段花費的總和。

電影《飛越瘋人院》（1975）劇照。

六、精神病學家不知如何正確地行使自己的權力

不管有多少人成為精神分析師，他們都無法滿足大眾的需求。截至1970年，儘管有大量醫生進入了這一領域，精神分析師還是供不應求。精神分析師與以前的病人監護者不同，他們承諾聆聽病人的心聲。最重要的是，病人在這種醫患關係中看到了明確性與意義。精神分析師不會馬上把病人歸入某一類疾病，而是將每一個病人當作具有獨特心理痛苦體驗的個體。他們可以讓我們深入瞭解自己的內心有多麼焦慮、多麼複雜，比如性慾的複雜性、童年對成年生活的主要影響、無意識如何透過行為與我們自己對話等。正如弗洛伊德所說，透過“病人和醫師之間的對話交流”，你就能發現、理解甚至治好自己體內的疾病。弗洛伊德在1920年曾這樣寫道：“語言本身就很神奇，甚至在今天依然還保持著古老而神奇的魔力，因此，我們不能低估語言在精神療法中的作用。”

這種療法也有很多負面影響，其中一個就是醫生會巧妙地把責任推給病人（以及病人家屬），甚至是病人的母親。（據說，這兩種母親都是造成孩子患精神分裂症和孤獨症的誘因。）維也納的精神分析學家布魯諾·貝特爾海姆b也是一位“影響深遠的精神分析師”。1967年，他在《空虛的城堡》（The Empty Fortress）一書中把精神病患者，尤其是孤獨症患者的家庭結構比作集中營。這是一個證據確鑿、令人信服的觀點，因為貝特爾海姆自己就曾在達豪集中營和布痕瓦爾德集中營被關押過2年。恢復健康的唯一方法就是與家庭徹底斷絕關係。

但你可能無法接受弗洛伊德的診斷。實際上，他的追隨者實行了“極端的虛無主義診斷方法”。名稱和共有的診斷語言，這些對精神分析師不是非常重要。而且，精神病學家擴大了社會異常行為的範圍，在這個過程中幾乎把每一個人都歸入了疾病範疇，從而縮小了正常與非正常之間的界限。正如人類學家坦妮婭·瑪麗·魯爾曼在她的專著《喜憂參半》（Of Two Minds）裡所說的那樣，這說明“真正的精神病只是一種幻想”。1962年，有人在曼哈頓中城做過一項名聲不佳的研究。在2個小時時間裡，研究者在市中心採訪了1600人，研究結果顯示，精神“正常”的只有5%——全世界的人突然都瘋了，精神病學家成了拯救他們的英雄。

我們再次開始陷入和內莉·布萊時代十分相似的狀態，任何人都有可能是精神病，他們也經常會被診斷為或誤診為精神病。

後來，1969年2月，“戴維·盧裡”（羅森漢做實驗研究的化名）走進了賓夕法尼亞州一家醫院的初診室，這件事就像引爆了炸彈一樣引起了極大轟動。他最終證實了很多人長期以來的疑慮：精神病學家擁有太多的權力，而且不知道究竟如何正確地行使自己的權力。

原文作者 | ［美］蘇珊娜·卡哈蘭

摘編 | 羅東

導語部分校對 | 盧茜

封面題圖為電影《飛越瘋人院》（1975）劇照。