原創 趙喜同學 XI區 收錄於合集#CTA 74 個 #心血管 94 個 #診斷 8 個

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放射檢查數量繼續增加，而報告的週轉時間預計將減少。這種效率不斷提高的無情迴圈意味著放射科醫生和臨床醫生之間的直接互動減少，放射科報告作為主要溝通形式越來越重要。鑑於可以從醫學成像中提取的大量資料，必須定製報告，以提供快速診斷、分類和制定管理計劃所需的最重要資訊。

本綜述旨在為最佳化肺CTA肺栓塞（PE）報告提供指導。本文討論了放射報告的目的、報告格式的比較以及在陽性PE病例中交流的基本資訊。以下是基於當前文獻和作者經驗的專家意見。本文的額外目標是為所有利益相關者提供指導，為疑似PE患者提供護理。這些意見應適合每個放射醫生的實踐。

放射報告的目的

醫學成像的目的是改善患者的預後。在疑似肺栓塞的情況下，肺CTA的主要目標是評估肺動脈系統是否存在血栓栓塞疾病。在某些情況下，僅此資訊（即二進位制正或負）就足以指導患者管理。然而，PE的臨床影響非常廣泛，從輕度和非特異性症狀到猝死。因此，有關預後和風險分層的資訊可用於分類患者（即，住院治療與門診治療）並建議管理策略。因此，應在報告中描述這些次要指標。三級資料包括可用於指導急性期護理外患者管理的偶然發現，以及可用於未來流行病學研究的資料探勘的定量或半定量資料。主要和次要指標是本次討論的重點。

報告格式

自由格式和結構化報告之間的辯論一直在進行，因為每種格式都有其自身的優勢和挑戰。

自由文字報告為放射科醫生提供了更多自由。對於複雜的情況，可以以更符合邏輯的方式來描述發現，將讀者引向最緊迫的異常，而不受預定部分的約束。對於簡單的案例，自由形式的報告可能比不必要的、詳盡的、不引人注目的結果清單更簡潔。

敘述性報告也讓放射醫生的人性得以展現。與模板相關的重複和統一的措辭相比，散文格式更有利於創造性寫作。

另一方面，結構化報告被譽為未來的浪潮。對於PE報告，其他利益相關者，如臨床醫生，尤其是肺科醫生，更喜歡結構化報告而不是敘述性報告。在審查206份自由形式肺CTA報告時，Carter等人確定只有15。5%包含來自北美放射學會（RSNA）報告模板的所有元素，不同子專業的放射醫生之間存在顯著差異。由於轉診醫生懷疑在報告中未提及特定結構時是否對其進行了評估，因此省略某些資訊可能會造成混淆，進而影響患者護理。逐項報告提供了一個實用的解決方案，優化了一致性、清晰度和轉診醫生的滿意度。同時，結構化報告是資料探勘和研究的更好格式。

考慮到肺CTA檢查相對簡單，需要一致報告幾個關鍵要素以指導管理，以及具有不同經驗和實踐的放射醫生解釋這些檢查，結構化報告可以說是這一特定環境下優於敘述性報告的最佳格式。在某些情況下，混合格式更適合於複雜病例，放射醫生需要相應調整其報告。

肺CTA報告的要素

掃描技術

作為大多數CT檢查的標準，建議對用於肺CTA的技術進行簡要描述。在進行兩聯、三聯或雙能量檢查的情況下，應進行適當的修改。如果進行了重複檢查，並且試圖改變技術以改善第二次採集，則應在技術部分中記錄該資訊。

雙能量CT在急性PE的評估中是一個正在發展和有前景的特徵，但它還不是護理標準的一部分。如果灌注圖可用，可由放射醫生酌情在技術部分提及。

記錄注射造影劑的型別和用量以及輻射劑量可用於計費目的，並可用於跟蹤患者在接受多項檢查時對造影劑和輻射的複合暴露。應報告造影劑外滲和不良反應等併發症，並提供足夠的資訊，以幫助患者未來的管理。例如，在對碘造影劑產生不良反應的情況下，應記錄造影劑、特異性反應以及是否進行了預防用藥，以便為同一患者的後續檢查選擇合適的方案。

目前的MDCT檢查預計會重建冠狀位和矢狀點陣圖像，因此可以排除在技術部分。

先前檢查

報告中應始終說明與先前檢查的比較。不僅要注意與之前的胸部CT檢查進行比較，還要注意腹部CT和通氣灌注（V/Q）檢查。確定PE的急慢性程度可對患者的短期和長期護理產生重大影。

檢查質量

評估肺CTA檢查的質量是必要的，因為許多因素影響肺動脈不同水平PE的可見度，並反映了放射科醫師排除PE的信心。一些人建議為檢查質量（適當、次優、非診斷性）給出一個順序分數，但這在很大程度上仍然是主觀的，需要放射醫生和臨床醫生了解每個類別的定義。因此，為了儘量減少混淆並保持客觀，建議放射科醫生簡單地說明肺動脈在哪個解剖水平上足夠不透明，以自信地評估栓子（即，中央、肺葉、節段或亞節段）。

影響肺CTA檢查質量的兩個常見因素是肺動脈強化程度和呼吸偽影。次優造影劑強化的一個未被充分認識的原因是來自未平靜下腔靜脈的造影劑與來自上腔靜脈的血液混合，這偶爾會表現為異常但典型的模式，稱為“造影劑瞬時中斷”（圖1）。因此，在對肺CTA檢查的質量形成印象之前，需要對縱隔和肺窗進行評估。

圖1 34歲婦女，懷孕32周，出現呼吸短促。肺CTA顯示造影劑瞬時中斷，並因下腔靜脈迴流增加而加重（箭頭）。

在回顧了2151份肺CTA報告後，Abujudeh等人確定91%的報告對檢查質量有印象，其中5%被認為不能診斷。呼吸影像亞專業的放射醫生、具有10年以上經驗的放射醫生和獨立閱讀的放射醫生對偽影的耐受性較低。作者強調了缺乏關於被認為是有限檢查的標準化。臨床醫生傾向於認為33-83%的病例的非結論性肺CTA為陰性，24%的病例需要進一步的影像學檢查。在評估這一問題時，Yu等人回顧了2553份連續的肺CTA報告，發現65%的檢查結果為明確陰性，22%的檢查為有限陰性，報告印象部分明確說明了限制，2%為非診斷性。假陰性率（定義為90天靜脈血栓栓塞發生率）在肺CTA結果有限陰性（1。4%）的患者與肺CTA明確陰性（1。8%）的患者之間沒有差異。然而，陰性結果有限的患者有更多額外的影像學檢查，開始抗凝治療，並有更多出血事件的趨勢。作者強調，即使是有限的肺部CTA陰性結果也可能回答臨床問題。

主肺動脈中250 HU的閾值是充分強化的粗略指標，儘管這必須與檢查的噪聲分佈相平衡。低對比度可檢測性-即，在相對不透明的血管中的血栓-在噪聲較大的影象中變得更具挑戰性（例如，大體型患者或裝置硬體功率不足），並且在一個患者中診斷衰減可能在其他患者中不充分。

肺栓塞的描述

已經提出了許多PE量化方法，如Miller評分、Walsh評分和Mastora評分。這些評分通常考慮肺動脈阻塞的位置和程度。薈萃分析顯示血栓負荷和最近端PE位置與全因死亡率無關，但可預測更糟糕的臨床結果。然而，對於有右心室功能障礙或血流動力學狀態受損跡象的患者，血栓切除術的主要靶點是更近端和阻塞性PE。另一個薈萃分析顯示肺動脈PE阻塞程度與30天死亡率無關。在大PE負荷的情況下，不必忽略每個血塊的細節，描述發現的側面，注意每側血塊的最近位置，並列出所涉及的肺葉可能就足夠了，可以在臨床環境中合理地進行。如果血塊不明顯，強烈建議隨後諮詢檢查的患者使用影象編號。

亞節段PE的意義和臨床治療仍存在爭議。在薈萃分析中，與單排探測器肺CTA相比，多排探測器肺CTA的亞段PE發生率增加（分別為9。4%和4。7%），但在兩組疑似PE和肺CTA陰性的未治療患者中，3個月血栓栓塞風險保持不變，表明亞段PE可能不具臨床意義。在一項包括3728名患者的研究中，亞節段性PE患者和中心性PE患者的3個月靜脈血栓栓塞風險（3。6%對2。5%；p=。42）和死亡率（10。7%對6。5%；p=0。17）沒有差異。然而，新的資料表明，即使在沒有近端深靜脈血栓形成的患者中，亞段PE也可能不那麼平庸，因為這些患者在90天的隨訪中，靜脈血栓栓塞事件的複發率高於預期，從單段PE的2。1%到多段PE的5。7%不等。因此，一些作者支援對具有潛在症狀的亞段性PE患者進行抗凝治療，特別是在無原因或具有靜脈血栓栓塞持續危險因素的情況下。考慮到亞段PE的觀察者間一致性範圍從中等（κ=0。56）到非常好（κ=0。85），應報告亞段PE，以便轉診醫生可以權衡治療這些患者的風險收益比。目前，2016年胸部指南和專家小組報告建議僅對孤立性亞段PE和無近端深靜脈血栓形成的患者進行臨床監測。由40名放射醫生和40名臨床醫生組成的多國專家小組也支援治療深靜脈血栓患者以及既往靜脈血栓栓塞疾病患者、抗磷脂綜合徵患者、癌症患者和孕婦的亞段性PE。當比較檢查可用時，閱片醫生應參考之前的影象報告PE是新發的還是慢性。

圖2 51歲男性，咯血。

A 肺CTA顯示急性肺栓塞（PE），肺動脈完全充盈（長箭頭）。與位於同一水平的動脈（短箭頭）相比，有血栓的肺動脈擴張，提示其敏感性。

B 肺CTA顯示另一急性肺栓塞，中央填充缺損，造影劑邊緣（圓形），與“polo mint”徵一致。

當先前的檢查不可用時，可以分析PE的形態以提示慢性。中心血栓、完全充盈缺損、與血管壁的銳角和肺動脈擴張提示急性肺栓塞（圖2和3A）。相反，慢性PE往往表現為偏心凝塊、網狀缺損或收縮血栓，與血管壁呈鈍角（圖3B和4）。偶爾，慢性PE可鈣化，這可以模仿鈣化的肉芽腫，除非顯示出多管狀。

圖3 27歲終末期腎病患者的肺CTA。

A 急性肺栓塞顯示血管呈銳角（箭頭）。

B 三年後，血塊（圓形）已經鈣化。

圖4 86歲男性，雙側急性慢性肺栓塞（PE）右心室功能不全，肺CTA。

A 前內側基底段動脈慢性PE（箭頭所示），位置偏心。

B 另一側右前基底段動脈慢性PE（箭頭所示）表現為動脈網。

在亞急性PE或慢性PE急性惡化的情況下，確定PE的時間變得更具挑戰性。由於PE的慢性可對治療和患者管理產生顯著影響，因此應在報告中明確說明急性或慢性凝塊的置信水平，或者如果不確定，則根本不應說明慢性。在他們的前瞻性研究中，Donadini等人報告了放射醫生之間在確定血栓是急性還是慢性方面的觀察者之間的一致性較差；因此，關於慢性的宣告應謹慎。

風險分層

肺CTA報告中通常預期存在或不存在提示右心勞損的體徵。然而，需要注意的是，“右心勞損”一詞可能是一個定義不明確的放射學術語。術語“右心室功能障礙”定義為輸出量減少或失代償室擴張，可能是一個更合適的術語，需要所有參與PE診斷和管理的成員熟悉。

在沒有事先成像的情況下，無法確定右心室功能障礙的急性度評估。然而，即使是右心室的慢性功能障礙也可以為臨床醫生提供有用的資訊，因為它反映了患者心肺儲備不足。CT上顯示的右心功能障礙的原因有鑑別診斷，包括但不限於三尖瓣返流和左向右分流。

右心室功能障礙是急性PE和慢性PE不良結局的最佳預測指標。在薈萃分析中，右心室與左心室（RV/LV）之比大於1。0，在軸位層面上測量右心室和左心室的最大直徑，是PE嚴重性成像中最簡單和最穩健的發現，導致PE相關30天死亡率增加五倍（圖5）。右心室/左心室比率也比室間隔彎曲（κ=0。32–0。34）和下腔靜脈造影劑迴流（κ=0。57–0。68）更可重複（κ=0。88）。由於右心室/左心室比率對臨床管理的顯著影響，建議在所有肺CTA報告中系統地報告該比率。

圖5 57歲男性，雙側急性肺栓塞（PE）和右心室/左心室（RV/LV）比值增加，肺CTA。

A 鞍狀PE位於左主肺動脈分叉處（箭頭）。

在B和C中，右心室的最大直徑（右心室和箭頭，B）和左心室最大直徑（左心室和箭頭、C）垂直於心腔長軸測量，僅包括右心室/左心室比值的心內膜邊界。最大心室直徑可能位於不同的軸位層面。

值得注意的是，儘管右心室/左心室比率增加可能是反映患者心肺儲備不足的短期結果的預測因子，但尚未顯示其與長期死亡率相關。儘管急性右心室功能障礙的其他徵兆本身對急性PE的不良預後預測較少，但這些發現的組合，尤其是RV/LV比率的增加，與超聲心動圖的發現有更好的相關性。這些其他發現提示顯著PE是上腔靜脈和奇靜脈擴張，右心房擴張，肺動脈直徑增大，室間隔向左彎曲，下腔靜脈造影劑迴流。最後一個體徵顯示為特異性，但注射速率小於3 mL/s時不敏感（敏感性，31%；特異性，98%），注射速率較高時顯著性降低（敏感性，81%；特異性：69%）。如果之前的檢查可用，報告應提及這些發現是急性還是慢性。

肺梗塞（圖6）和胸腔積液是PE的併發症，應予以注意，因為這些併發症可能支援胸膜炎性胸痛的臨床發現。這些發現也與其他成像方式（如常規射線照片）相關。CT上的典型表現為周圍楔形陰影，可能與其他異常相關，如實質增強降低或內部空氣透亮，CT可縮小X線攝影的鑑別診斷範圍。

圖6 66歲男性缺氧患者的肺CTA。

A 在右肺前基底段可見多個急性肺栓塞中的一個肺栓塞（如箭頭所示）

肺窗設定中的軸位（B）和冠狀位（C）檢視顯示了與肺梗塞一致的胸膜下泡狀病變。

其他發現

急性PE的其他有用發現包括可能解釋血栓原因或來源的體徵。因此，特別關注腫瘤或代謝紊亂的任何跡象。肺CTA上的血栓是右心室或體靜脈中發現的血栓。一些研究表明死亡率增加，死亡率高達80-100%；然而，在右心腔內轉運的PE的臨床意義需要理解為PE病理生理學的一部分。考慮到所有PE都是由運輸中的凝塊發展而來，在體靜脈或右心室中檢測運輸中的PE的發生率受到成像速率的影響，包括護理點超聲、肺CTA的使用增加和解析度的提高。這些血塊構成短期複發性PE的風險，已知其受到血塊蓄積的影響，包括右心和深靜脈系統中的血塊。相比之下，透過卵圓孔未閉的PE更值得注意，因為動脈系統出現反常栓塞的額外風險，如中風（圖7）。

圖7 57歲男性，肺栓塞（PE）轉運和悖論性栓塞的肺部CTA。A急性雙側PE和右上葉肺梗塞，過境的PE正在透過卵圓孔未閉（箭頭）。

B 右頭臂幹血栓栓塞（箭頭）。

C 冠狀位重建時，栓塞血栓延伸至右頸總動脈（箭頭）和右鎖骨下動脈（未顯示）。

如果轉診醫生提到了特定症狀，放射醫生應保持警惕，以替代診斷來解釋臨床表現，特別是考慮到偶發肺栓塞的患病率為2。9%，這可能是偶然發生的，可能不是患者症狀的原因。

由於心肺儲備反映了患者對肺栓塞的耐受能力，因此肺氣腫和冠狀動脈鈣化的定性量化有助於為患者的心肺風險狀況提供一個整體方法。反映患者儲備的其他發現包括肺水腫和轉移癌的存在。

血管變異對於潛在的導管導向干預尤其重要。根據檢查的時間和質量，對靜脈通暢性或靜脈變異的評估也可能有意義。

印象和建議

報告的印象部分通常是最短的，但卻是報告中最有價值的部分。應避免重複報告正文中已經描述的調查結果。相反，放射醫生應透過提前考慮管理患者所需的內容，綜合檢查結果並強調可操作的資訊。

印象的第一行應回答臨床問題，並報告是否為陰性或陽性肺CTA檢查。如果是陽性，相關資訊應包括PE的偏側性和最近端位置以及上述預後指標的存在或意義。放射學報告中應避免濫用“大量”或“次大量”PE的臨床術語，因為這些術語指的是患者的血流動力學狀態。

如果肺CTA檢查的質量明顯低於最佳水平，且未顯示肺動脈栓塞，則應在報告中描述肺動脈充分顯影的程度。然後，放射科醫生應說明是否建議進行其他成像檢查。如果肺CTA結果對PE呈肯定陽性，即使檢查質量不佳，報告印象中的說明限制不必要地降低了CTA檢查的診斷效用，因此不建議使用。考慮到肺CTA可能在亞段和可能的節段水平上過度診斷PE，技術上次優的檢查可能被認為足以回答臨床問題，尤其是在沒有右心室功能障礙或臨床不穩定跡象的情況下。否則，應建議重複肺CTA、V/Q檢查或雙側下肢超聲檢查，以最有可能提供診斷檢查並對患者造成最小傷害的試驗為準。Jones和Wittram指出，放射醫生對後續成像的建議很少得到遵循，且沒有顯著效果（p=。27）。因此，如果放射科醫生強烈認為需要額外的成像，作者建議直接與轉診醫生溝通。建議記錄接受口頭報告的治療專業人員的姓名和時間。

印象中應提及孤立的亞段PE，以便轉診臨床醫生權衡特定患者抗凝治療的風險和益處。在臨床意義可疑的情況下，可推薦雙側下肢靜脈超聲檢查，這可進一步指導臨床管理。

考慮到7。6%的特發性深靜脈血栓形成或PE患者將在未來一年發展為癌症，在分析肺CTA時，有理由降低疑似癌症的閾值。因此，當發現有點模稜兩可的病變時，應傾向於隨訪或額外調查。

隨著實踐和技術的不斷髮展，放射醫生需要根據治療醫生的需求不斷改進和調整其報告，以更好地為患者服務。儘管肺CTA是一項廣泛的放射醫生遇到的常見檢查，但自滿和依賴舊習慣是一個危險的陷阱。如果一個人的知識和能力仍然停滯不前，放射醫生的報告可能變得無關緊要，甚至可能成為治療團隊的負擔，從而阻礙醫療質量的提供。報告應被視為個人手藝的重要部分，應透過臨床醫生和其他放射醫師的反饋不斷塑造。

共識宣告

鑑於放射學在醫療保健系統中的價值，放射醫生在積極影響人口健康管理（PHM）計劃方面具有獨特的優勢

放射科醫生應透過參與公共評論機會、質量委員會、醫院諮詢委員會、ACO和管理醫療組織，與他們的多專業團體、醫院、ACO以及付費者一起制定和管理成功的人口健康計劃

基於價值的護理舉措為放射醫生提供了參與跨學科協作和PHM的機會

應使用放射資訊和質量保證系統來提高患者護理質量並最佳化健康管理策略

機會性成像的管理應標準化，以積極影響患者預後並降低醫療成本

放射醫生可用的大量人口資料集是開發人工智慧演算法以造福人類的跳板

需要與其他專家（包括放射醫生）積極參與和合作的各種金融模式可以支援人口健康倡議。

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文獻原文：Tan S， Nance JW， Haramati LB， Rajiah P， Sherk WM， Gal GL， Stojanovska J。 Pulmonary CTA Reporting： AJR Expert Panel Narrative Review。 AJR Am J Roentgenol。 2022 Mar；218（3）：396-404。 doi： 10。2214/AJR。21。26646。 僅供專業人士交流目的，不用於商業用途。

2022年9月23日

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原標題：《如何書寫肺CTA報告：目的、最佳格式與相關發現的臨床意義》