布朗吻合距離屈氏韌帶多少cm

作者：黃玉琴 史友權 湯東 王傑 王道榮

文章來源：中華消化外科雜誌 ， 2016 ， 15 （9）

胃癌發病率和病死率分別居全世界惡性腫瘤的第4位和第2位。我國胃癌發病率一直居高不下。儘管目前各種新輔助治療如化療、分子靶向治療等發展迅速，但根治性切除術一直是治療胃癌最基本、最有效的方法。胃癌根治性切除術分為腫瘤切除、淋巴結清掃和消化道重建3部分。自1881年Billroth創立了Billroth Ⅱ式吻合術，胃切除術後消化道重建方式發展已有130餘年。消化道重建是保障患者術後生命質量的重要因素，重建方式的選擇一直是外科醫師關注的熱點。

一、非離斷式Roux-en-Y吻合術的創立

遠端胃癌根治術後消化道重建方式有多種，最佳重建方式仍未達成共識，目前應用較為廣泛的有Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y吻合術。近幾年相關研究結果顯示：遠端胃癌根治術後Roux-en-Y吻合術對患者術後功能恢復效果優於Billroth Ⅰ式和Billroth Ⅱ式吻合術。

然而，Roux-en-Y吻合術後患者可能發生滯留綜合徵（Roux stasis syndrome，RSS），如慢性腹痛、頑固性呃逆、進食後嘔吐和餐後飽脹感等。為了降低胃癌術後RSS的發生率，非離斷式Roux-en-Y吻合術應運而生。它是在Billroth Ⅱ式＋ Braun吻合術基礎上，閉合而不離斷近端空腸。

1988年，Van Stiegmann和Goff首次報道了這一改良的吻合方式，從理論上講採用非離斷式Roux-en-Y吻合術，膽汁和胰液可透過空腸空腸吻合處排出，從而防止鹼性反流發生。

1992年，Frankel透過監測實驗動物行遠端胃切除＋非離斷式Roux-en-Y吻合術後小腸電位變化，證實閉合而不離斷近端空腸可保留空腸機電傳導的完整性，進而維持正常的胃腸道運輸功能，減少RSS發生。

1995年Tu和Kelly的研究結果顯示：不離斷空腸可保留空腸正常起搏點，維持胃腸道正常排空功能。

二、非離斷式Roux-en-Y吻合術手術要點

胃切除體積、淋巴結清掃範圍與根治程度、腫瘤復發和轉移密切相關，消化道重建則與術後併發症和患者生命質量息息相關。基於非離斷式Roux-en-Y吻合術的相關文獻報道，筆者對這一改良手術方式關鍵步驟總結如下：

（1）行遠端胃切除及淋巴結清掃後，將殘胃與距離屈氏韌帶約30 cm處的空腸行端側或側側吻合。

（2）將空腸與空腸行側側吻合，近、遠端空腸分別距離屈氏韌帶約20、40 cm，即完成Billroth Ⅱ式＋ Braun吻合術。

（3）在距離殘胃空腸吻合口近端約5 cm處閉合而不離斷空腸，完成非離斷式Roux-en-Y吻合術。

筆者團隊早期應用非離斷式Roux-en-Y吻合術時，閉合口也選擇在距離近端空腸5 cm處，但在門診隨訪時，發現部分患者出現腹痛及嘔吐等不適。經上消化道造影及胃鏡檢查顯示：因閉合口與胃空腸吻合口距離遠，形成儲袋，引起食物滯留，從而引起一系列併發症。

因此，筆者團隊調整吻合間距，閉合口選擇在距離近端空腸2～3 cm處，避免了這些併發症的發生。基於術中操作經驗及隨訪中發現的問題，筆者建議：將殘胃與距離屈氏韌帶17～18 cm處的空腸吻合；然後將空腸與空腸行側側吻合，其中近端空腸距離屈氏韌帶5～10 cm，遠端空腸距離胃空腸吻合口30 cm；最後在距離殘胃空腸吻合口近端2～3 cm處將空腸閉合而不離斷近端空腸。

在非離斷式Roux-en-Y吻合術早期基礎研究中，由於閉合口存在較高的裂開和再通發生率，這一改良吻合方式在臨床上並未普及。為確保近端空腸既閉合完全又不被離斷，外科醫師採用了不同方式處理“非離斷”這一特殊步驟，如：六排訂書機、四排訂書機、環扎空腸後採用3-0絲線縫合空腸漿肌層、採用7號絲線束扎等。

這些方式旨在最大限度降低閉合口再通發生率，同時保留胃腸道沿正常傳輸方向的機電傳導功能。也有研究者曾透過動物實驗檢測一些特殊閉合材料的安全性和再通發生率，如牛心包壁材料、聚四氟乙烯支撐物被證實可降低近端空腸閉合口再通發生率，且這些生物化學材料可避免機械閉合，減少了閉合時空腸發生離斷的情況，可作為閉合近端空腸的選擇方法，但其在臨床上應用極少。

近年來，非離斷式Roux-en-Y吻合術在國內越來越多地被應用於遠端胃癌根治術後消化道重建。目前應用較多的閉合方式為四排訂書機、7號絲線束扎。而六排訂書機作為最新的方法，在保證不離斷空腸的基礎上，更能降低再通風險，且操作簡便，受到外科醫師青睞。目前關於應用六排訂書機發生閉合口裂開或再通的報道少見，其可能成為最主流的閉合方式。

三、非離斷式Roux-en-Y吻合術相關基礎研究進展

在生理通道中，小腸正常機電傳導起搏點位於十二指腸。行傳統Roux-en-Y吻合術後，小腸被離斷，空腸會產生異位起搏點，從而引起傳導紊亂和消化道反向運輸。這是Roux-en-Y吻合術後發生RSS和胃排空延遲的主要原因。

近年來，針對非離斷式Roux-en-Y吻合術機制的動物實驗報道較多。Miedema和Kelly的研究結果證實：胃排空延遲與Roux襻異位起搏點密切相關，且透過置入干預電極和採用閉合而不離斷空腸的方法消除或避免了異位起搏點的產生；與離斷空腸組比較，其胃排空延遲得到明顯改善。

Tu和Kelly透過分別記錄非離斷式Roux-en-Y吻合術組和Billroth Ⅱ式吻合術組狗的小腸電位變化，進一步證實了非離斷式Roux-en-Y吻合術因保留了近端空腸和Roux襻神經肌肉傳導連續性，降低了RSS的發生率。Chaiyasate等的研究結果顯示：非離斷式Roux-en-Y吻合術有利於改善術後營養狀況和恢復體質量。

有研究從腸道運動複合體和腸道間質細胞角度分析，其結果顯示：與傳統Roux-en-Y吻合術比較，非離斷式Roux-en-Y吻合術更利於術後腸道運動複合體和腸道間質細胞功能復原，保留胃腸平滑肌正常傳導運輸功能。

上述基礎研究結果為非離斷式Roux-en-Y吻合術臨床應用奠定了基礎：不離斷空腸可保留正常的小腸機電傳導功能，避免腸道異位起搏點的發生，使胃腸道食物運輸隨正常通道進行。

四、非離斷式Roux-en-Y吻合術相關臨床研究進展

早期研究結果針對閉合口的再通情況存在爭議。Mon和Cullen的研究結果顯示：非離斷式Roux-en-Y吻合術應用於遠端胃癌根治術安全可行，與Roux-en-Y吻合術比較，可改善患者術後Visick分級和胃腸道功能評分；然而該研究隨訪時間較短。

Tu等的研究結果顯示：隨患者術後時間延長，閉合口裂開或再通風險增加。Noh的研究結果顯示：非離斷式Roux-en-Y吻合術組和Roux-en-Y吻合術組患者術後RSS發生率分別為18。5%和37。3%。

2005年，Uyama等首次報道了腹腔鏡輔助遠端胃癌根治＋非離斷式Roux-en-Y吻合術，並建議該吻合方式應作為遠端胃切除術後消化道重建的優先選擇。隨後Kim等報道了28例完全腹腔鏡遠端胃癌根治＋非離斷式Roux-en-Y吻合術，其研究結果證實了該吻合方式的安全性和可行性。Ahn等於2014年首次報道了單孔腹腔鏡非離斷式Roux-en-Y吻合術應用於遠端胃癌根治術，並詳細描述了腹腔鏡下吻合方法。

越來越多的研究結果顯示：非離斷式Roux-en-Y吻合術在保留殘胃功能方面優於傳統消化道重建方式；非離斷式Roux-en-Y吻合術除應用於遠端胃切除術，也有應用於全胃切除術的報道。

五、非離斷式Roux-en-Y吻合術的優勢和前景

非離斷式Roux-en-Y吻合術有以下優點：

（1）閉合近端空腸，防止膽汁、胰液進入殘胃及食管，降低鹼性反流發生率。

（2）不離斷近端空腸，保留腸道肌電傳導完整性，防止空腸傳輸紊亂和腸道異位起搏點產生，降低RSS發生率。

（3）減少離斷空腸繫膜這一步驟，從而減少術中出血，節約手術時間，也減少了系膜血管損傷，從而減少術後吻合口癒合不良及狹窄的發生。

最佳的吻合方式應滿足保留較好的消化、吸收功能，術後併發症少，生命質量良好，操作簡單，容易推廣等條件。非離斷式Roux-en-Y吻合術是很有前景的消化道重建方式，但目前仍缺乏前瞻性隨機對照研究結果證實其療效。

關於非離斷式Roux-en-Y吻合術的幾個關鍵操作點與屈氏韌帶的距離，以及閉合口處理方式尚無共識。相信隨著該手術方式的普及應用、外科醫師經驗的積累以及臨床研究數量的增加，這些問題都能得以解決。

六、小結

近年來，隨著胃癌根治術水平及綜合治療效果的提高，患者術後平均生存時間已明顯延長，胃癌治療目標已從延長患者生存時間提升為改善生命質量。消化道重建方式作為其關鍵因素，一直備受外科醫師關注。閉合而不離斷近端空腸可保留空腸機電傳導連續性，保證胃腸平滑肌正常運輸功能，其可作為遠端胃癌根治術後消化道重建方式的較好選擇。六排訂書機閉合可能成為將來非離斷式Roux-en-Y吻合術中閉合空腸的主流方法。非離斷式Roux-en-Y吻合術可能成為遠端胃癌根治術後消化道重建方式的最佳選擇。

參考文獻【略】