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指南解讀:中國胸外科圍手術期氣道管理指南(2020版)
- 2021-12-16
肺切除後為什麼要咳嗽
胸外科圍手術期氣道併發症不但影響患者術後的順利康復和生活質量，也是導致手術失敗和死亡的主要因素。近年加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念普遍應用於臨床，而圍手術期氣道管理是胸外科術後 ERAS 的重要組成部分，其在臨床的應用可有效減少術後肺部併發症、加速患者術後康復和縮短住院時間，進而降低再入院率和死亡風險、節約住院費用。
此指南適用於全國各等級醫院胸外科醫護人員、醫學生。
1
證據與方法
據胸外科臨床實踐的需要，採用德菲爾法提出 40 個臨床問題，檢索 PubMed、Web of Science、萬方、中國知網，最終納入 160 篇文獻。採用 GRADE 方法評價納入文獻質量，其中 A 級 18 篇、B 級 36 篇、C 級 69 篇、D 級 37 篇
。
2
術前戒菸
吸菸是術後肺部感染的重要危險因素，不僅顯著增加術後心肺併發症發生率，還會增加圍手術期死亡風險。
推薦:
術前至少戒菸 4 周（1A）
。
3
術前肺功能檢測及血氣分析
肺功能檢測是目前胸外科手術前檢查的常規專案，既能預測圍手術期患者的併發症風險和遠期生活質量，也能為手術決策提供客觀依據。
動脈血氣分析是胸外科手術常用的術前評估手段， 對於術前肺功能獲得困難的患者，可將動脈血氣分析作為補充評估手段。
推薦:
（1）
FEV1 是術前必檢專案（2B）
。
（2）
擬行肺切除術患者，術後預計值 FEV1（ppoFEV1）和術後預計值DLCO（ppoDLCO）是對 FEV1 的有效補充（2B）
。
（3）
術前動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>45 mm Hg 不推薦作為術前風險評估指標，術前 SpO2<90%>
。
4
術前心肺運動試驗的評估
推薦:
肺手術患者，第一秒用力呼吸容積（FEV1） 評價手術風險有困難時，建議行心肺運動試驗（CPET）；若不能行 CPET 時，則行登樓試驗（SCT）或往返步行試驗（SWT）（2B）
。
5
術後氣道併發症發生的高危因素
推薦:
術後氣道併發症的高危因素：年齡>70 歲、吸菸指數>400 年支、哮喘、氣道高反應性、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肥胖或體表面積>1。68 m2、低肺功能、呼氣峰值流量（PEF）<300>。
6
圍手術期肺康復訓練
圍手術期短期肺康復訓練有助於改善術前合併高危因素患者的心肺功能，並降低術後肺部相關併發症，加速患者康復。
推薦:
術前合併高危因素患者，術前應至少進行為期 1 周的綜合肺康復訓練，肺康復訓練包括物理康復和藥物康復（2B）
。
7
呼吸道準備及合併症藥物應用
胸外科患者術前均應進行呼吸道準備，包括嚴格戒菸、掌握正確咳嗽方法、進行呼吸訓練、保持口腔清潔等。
推薦:
（1）
胸外科患者術前均應進行呼吸道準備（1B）
。
（2）
術前合併哮喘、氣道高反應、COPD 的患者，圍手術期使用吸入性糖皮質激素和支氣管擴張劑（如 ICS+LABA 或 ICS+LABA+LAMA）（1B）
。
（3）
氣道分泌物較多者圍手術期應使用黏液溶解劑（1B）
。
（4）
術前合併致病性氣管定植菌的患者，應合理使用抗生素（2C）
。
8
圍手術期給藥方式選擇
推薦:
（1）
圍手術期部分年老體弱或嬰幼兒、吸氣流速極低的患者，或術後初期，因疼痛、無力、氣道水腫等原因無法用力吸氣的患者，推薦使用霧化吸入治療（2C）
。
（2）
圍手術期病情平穩、呼吸有力、能夠主動配合吸入治療的患者，或對於便攜性有一定要求的患者（如院外），建議使用便攜吸入裝置治療（2C）
。
9
術中麻醉管理措施
胸科手術術中麻醉管理主要達到 2 個目標：減輕區域性（肺）和全身炎症反應；儘早拔除氣管導管，從而減少術後肺部併發症，有利於患者及早下床活動，加快術後康復。
推薦:
（1）
麻醉維持：吸入麻醉和靜脈麻醉均可，推薦選擇短效藥物（2C）
。
（2）
推薦術中使用麻醉深度和肌肉鬆馳深度監測（1A）
。
（3）
推薦保護性通氣策略（2A）
。
10
胸腔引流管管理
胸腔引流管留置主要作用是維持胸腔負壓，引流術後胸腔積氣、積液。
推薦:
（1）
胸腔內手術後推薦常規留置引流管，無粘連者可置單根小管徑胸腔引流管引流（1B）
。
（2）
術後不推薦常規進行負壓吸引，術後無漏氣、24 h 引流量<300>
。
（3）
數字化引流系統和無水負壓引流器可縮短拔管時間（2B）
。
11
術後咳嗽評估與處理
肺切除術後持續咳嗽是指肺切除術後持續時間不少於 2 周的乾咳，胸部 X 線無異常，且排除鼻後滴流綜合徵、支氣管哮喘等因素，其發生率為 25%~50%。
推薦:
（1）
術後持續咳嗽嚴重影響患者生活質量，推薦採用 LCQ-MC 量表來評估嚴重程度（1B）
。
（2）
術後持續咳嗽患者，可考慮使用吸入性糖皮質激素和支氣管擴張劑治療（2C）
。
12
圍手術期疼痛管理
術後疼痛限制患者體位變化、無法有力或有效咳嗽，痰液及氣道內分泌物不能充分排出，從而增加肺不張和肺部感染的發生風險。
推薦:
圍手術期疼痛管理推薦採用預鎮痛、多模式鎮痛方案（1A）
。
13
靜脈血栓及肺栓塞預防
靜脈血栓栓塞（VTE）是患者術後住院期間的常見併發症和圍手術期死亡原因。
在患者入院時即應對其進行 VTE 風險宣教，並將血脂及血糖控制在合適範圍內。鼓勵患者術後儘早下床活動，自主的腿部運動（如抬腿）有助於預防下肢 DVT。對於病情嚴重、手術創傷大、活動困難或需要長期臥床的患者，可藉助外力輔助進行被動腿部運動。
推薦:
擬行胸外科手術的患者，推薦術前進行 VTE 風險宣教，並使用藥物及機械性 VTE 預防措施（1B）
。
14
小結
“圍手術期氣道管理”理念應用於臨床實踐 10 年來取得了良好效果，但在臨床上仍存在一些問題，比如高危人群識別與診斷、相關學科醫護人員對圍手術期氣道管理理念的認知、用藥時機以及時限、患者依從性等仍有待進一步提高或明確。透過該指南希望能引導胸外科、呼吸科、麻醉科、疼痛科、康復科等多學科協作，共同推進臨床多中心研究，獲取更多的臨床研究資料，使得圍手術期氣道管理方案在臨床實踐中更加完善
。
(河南宏力醫院 段莉芳)