2021年11月4日，美國國立綜合癌症網路（Nationa lComprehensive Cancer Network，NCCN）公佈了《2022 NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南（第1版）》。我國知名專家林仲秋等人及時對其解讀，於2021年12月發表於《中國實用婦科與產科雜誌》，要點內容如下。

更新要點

一、首次根據組織學分類將高危型別的子宮內膜癌按相應的診治流程進行管理，細化規範了這部分患者的臨床診療。

1、子宮漿液性癌的治療

初始治療前行CA125和影像學檢查，推薦晚期或轉移患者行HER2檢測。

（1）適合手術者：行全子宮雙附件切除術+手術分期，有條件首選微創手術。有大塊病灶者考慮行最大限度減瘤術。術後根據病理結果決定後續治療，如無殘留病灶，可觀察；若為非浸潤性ⅠA期、且腹腔沖洗液細胞學陰性，首選術後補充陰道近距離放療或觀察，如腹腔沖洗液細胞學陽性，則行系統治療和陰道近距離放療；如為浸潤性ⅠA 期、ⅠB 期及Ⅱ期，則行系統治療±外照射放療±陰道近距離放療或外照射放療±陰道近距離放療；如為Ⅲ期或Ⅳ期，則行系統治療±外照射放療±陰道近距離放療。

（2）不適宜手術者，可先行外照射放療±陰道近距離放療±系統治療，然後再次評估是否手術切除。或先單純系統治療，然後根據治療效果再次評估是否手術和（或）放療。

2、子宮透明細胞癌的治療

初始治療前行CA125和影像學檢查。

（1）適合手術者：行全子宮雙附件切除術+手術分期，有條件首選微創手術。有大塊病灶者考慮行最大限度減瘤術。術後根據病理結果決定後續治療，如無殘留病灶，則觀察；若為非浸潤性的ⅠA期，且腹腔沖洗液細胞學陰性，首選術後補充陰道近距離放療或觀察，如腹腔沖洗液細胞學陽性，則行系統治療和陰道近距離放療；如為浸潤性ⅠA期、ⅠB期及Ⅱ期，則行系統治療±外照射放療±陰道近距離放療或外照射放療±陰道近距離放療；如為Ⅲ期或Ⅳ期，則行系統治療±外照射放療±陰道近距離放療。

（2）不適宜手術者，可先行外照射放療±陰道近距離放療±系統治療，然後再次評估是否手術切除。或先單純系統治療，然後根據治療效果再次評估是否手術和（或）放療。

3、未分化/去分化癌的治療

初始治療前行CA125和影像學檢查。

（1）適合手術者：行全子宮雙附件切除術+手術分期，有條件首選微創手術。有大塊病灶者考慮行最大限度減瘤術。術後進行系統治療±外照射放療±陰道近距離放療。

（2）不適宜手術者，可先行系統治療±外照射放療±陰道近距離放療，然後根據治療效果再次評估是否手術和（或）放療。

4、子宮癌肉瘤的治療

初始治療前行CA125和影像學檢查，推薦晚期或轉移患者行HER2檢測。

（1）適合手術者：行全子宮雙附件切除術+手術分期，有條件首選微創手術。有大塊病灶者考慮行最大限度減瘤術。術後根據病理結果決定後續治療，若為ⅠA期，術後行系統治療+陰道近距離放療±外照射放療，如子宮腫瘤中>50% 為肉瘤成分，且上皮成分為高級別病變，可考慮外照射放療；若為ⅠB～Ⅳ期，則行系統治療±外照射放療±陰道近距離放療，術後3～6周內需開始化療，術後6周起陰道近距離放療與化療可以交叉進行。

（2）不適宜手術者，可先行外照射放療±陰道近距離放療±系統治療，然後再次評估是否手術切除。或先單純系統治療，然後根據治療效果再次評估是否手術和（或）放療。

二、在子宮肉瘤部分，新增了對子宮腺肉瘤的治療推薦，並根據肉瘤成分是否過度生長進行分流管理。

1、子宮肉瘤的初始治療：治療前可把子宮肉瘤分為經全子宮或次全子宮±雙附件切除術後確診的腫瘤及經活檢或肌瘤剔除術後確診的腫瘤分2種情況。

（1）經全子宮或次全子宮±雙附件切除術後確診的肉瘤治療前先病理會診，行影像學檢查，對子宮平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤及腺肉瘤患者標本行ER/PR檢測。若行碎瘤術或存在殘留子宮頸，考慮再次手術切除；若殘留輸卵管或卵巢，也考慮再次手術切除，尤其是對於低級別子宮內膜間質肉瘤、腺肉瘤或ER陽性的患者。術後根據腫瘤型別及分級確定相應的輔助治療。

（2）經活檢或肌瘤剔除術後確診及任何方法確診的肉瘤儘管子宮肉瘤活檢的敏感性低於子宮內膜癌，術前影像和活檢仍有助於診斷。若懷疑惡性間葉細胞腫瘤，應避免術中碎瘤。治療前病理會診，影像學檢查，對子宮平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤及腺肉瘤患者標本行ER/PR檢測。①病變侷限於子宮者，行全子宮±雙附件切除術及根據術中發現超出子宮的病灶行個體化切除。附件是否切除根據年齡確定，ER/PR陽性者需切除附件。需完整切除子宮，避免碎宮。術後根據腫瘤型別及分級確定相應的輔助治療。②已知或可疑子宮外病變，可根據患者症狀、病變範圍及可切除性選擇是否手術，若可切除行全子宮±雙附件+轉移病變切除；不能手術切除者，根據腫瘤型別及分級確定相應的治療。③不適合手術治療者，行系統治療和（或）姑息性外照射放療±陰道近距離放療。

2、子宮肉瘤的術後補充治療

（1）低級別子宮內膜間質肉瘤（Low-gradeESS）及肉瘤成分沒有過度生長的腺肉瘤：Ⅰ期可首選雙附件切除或觀察（特別是絕經後和已切除雙附件者）；Ⅱ、Ⅲ、ⅣA及ⅣB期行雙附件切除±抗雌激素治療±外照射放療（對於Ⅱ～ⅣA期，外照射放療為2B級證據；對於ⅣB期，放療為姑息性）。

（2）肉瘤成分過度生長的腺肉瘤：Ⅰ期可首選雙附件切除或觀察（特別是絕經後和已切除雙附件者）；Ⅱ、Ⅲ、ⅣA及ⅣB期行雙附件切除，考慮系統治療±外照射放療（對於Ⅱ～ⅣA期，外照射放療為2B級證據；對於ⅣB期，放療為姑息性）。

（3）高級別子宮內膜間質肉瘤（high-gradeESS）、未分化子宮肉瘤（UUS）或子宮平滑肌肉瘤（uLMS）：Ⅰ期可觀察；Ⅱ和Ⅲ期如手術完整切除且切緣陰性，可考慮觀察，也可系統治療和（或）考慮外照射放療；ⅣA期行系統治療和（或）外照射放療；ⅣB期行系統治療±姑息性外照射放療。

3、子宮肉瘤的術後隨訪：初始治療後前2～3年每3～4個月隨訪1次，以後每6～12個月隨訪1次。

4、復發的治療

（1）經影像學檢查排除遠處轉移的陰道或盆腔區域性復發：既往未接受放療者，可選擇：①手術探查+病灶切除±術中放療（術中放療為3級證據）及考慮術前外照射放療±系統治療。有殘留病灶者，術後可考慮外照射放療±陰道近距離放療±系統治療。②外照射放療±陰道近距離放療±系統治療。

既往曾接受放療者，可選擇：①手術探查+病灶切除±術中放療（術中放療為3級證據）±系統治療。②系統治療。③選擇性再次外照射放療和（或）陰道近距離放療。術前放療者術後不能再次放療，低級別子宮內膜間質肉瘤系統治療首選抗雌激素治療。

（2）孤立轉移灶：①轉移灶可切除者行手術切除或其他區域性消融治療，術後考慮系統治療。或術後考慮外照射放療，完整切除病灶且術後影像學檢查未發現病灶者術後可選擇觀察。②轉移灶不可切除者行系統治療（治療後緩解可考慮手術）和（或）區域性治療（外照射放療或區域性消融治療）。

（3）播散性轉移：系統治療±姑息性外照射放療或支援治療。

5、系統治療

強烈推薦子宮肉瘤患者參與臨床試驗。系統治療包括化療、以標誌物為導向的二線系統治療和抗雌激素的激素治療。化療方案首選多柔比星，多西他賽/吉西他濱，其他推薦方案有：多柔比星/異環磷醯胺、多柔比星/達卡巴嗪、吉西他濱/達卡巴嗪、吉西他濱/長春瑞濱、達卡巴嗪、吉西他濱、表柔比星、異環磷醯胺、脂質體阿黴素、帕唑帕尼、替莫唑胺、曲貝替定（Trabectedin）、艾日布林（Eribulin）（2B級證據）。

以標誌物為導向的二線系統治療包括經既往治療後進展且無滿意可選治療方案的無法切除或轉移性腫瘤患者，經FDA認證的檢測方法測定為TMB-H者（≥10 次突變/百萬鹼基對），可用帕姆單抗；NTRK基因融合陽性的腫瘤可用拉羅替尼或恩曲替尼（2B級證據）；存在BRCA2突變的子宮平滑肌肉瘤患者可考慮使用聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（poly ADP ribose polymerase，PARP）抑制劑奧拉帕利、盧卡帕利和尼拉帕利。

低級別子宮內膜間質肉瘤或ER/PR受體陽性的子宮平滑肌肉瘤推薦抗雌激素治療。低級別子宮內膜間質肉瘤或肉瘤成分無過度生長的腺肉瘤首選芳香化酶抑制劑。其他可選方案包括：芳香化酶抑制劑（ER/PR受體陽性的子宮肉瘤）、氟維司瓊、醋酸甲地孕酮（ER/PR受體陽性的子宮肉瘤，2B級證據）和醋酸甲羥孕酮（ER/PR受體陽性的子宮肉瘤，2B級證據），以及促性腺激素釋放激素類似物（低級別子宮內膜間質肉瘤、肉瘤成分無過度生長的腺肉瘤及ER/PR受體陽性的子宮肉瘤，2B級證據）。

6、影像學檢查專案選擇原則

詳見

《2021 NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南（第1版）》解讀，

或參照NCCN原文。

7、病理學評估原則及分子分型檢測

（1） 病理學評估原則

強烈推薦進行婦科病理專家會診。病理學評估內容包括以下專案：①子宮：子宮切除術型別、標本完整性（完整、切開、碎瘤術後及其他）、腫瘤大小、肌層浸潤（僅針對腺肉瘤）、組織學型別、組織分化程度（僅針對腺肉瘤）及淋巴脈管間隙浸潤。②其他組織/器官受累（輸卵管、卵巢、陰道、宮旁、腹膜、大網膜及其他部位）。③腹水細胞學。④淋巴結（如切除）：淋巴結受累水平（如盆腔、髂總、腹主動脈旁淋巴結）及轉移淋巴結數目。

（2）分子分型檢測

分子分型檢測可為許多間葉來源惡性腫瘤的準確病理分型提供資訊，採用一種經過驗證的和（或）經FDA批准的檢測手段進行全面的腫瘤基因組分型可預測罕見腫瘤的靶向治療可能性，且檢測內容應至少包含NTRK、MSI和TMB。指南列出了各種子宮肉瘤的詳細分子分型及臨床病理特點，詳見

《2021 NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南（第1版）》解讀，或參照NCCN原文。

三、新增子宮腺肉瘤的美國癌症聯合委員會（American Joint Committeeon Cancer，AJCC）分期。

子宮腫瘤分為惡性上皮性腫瘤（癌）和惡性子宮間葉細胞腫瘤（肉瘤），前者包括子宮內膜樣癌，漿液性、透明細胞癌和癌肉瘤等；後者包括低級別和高級別子宮內膜間質肉瘤，未分化子宮肉瘤和子宮平滑肌肉瘤等。新增的子宮腺肉瘤AJCC分期見表1～3。

四、小結

1、新版指南將子宮內膜漿液性癌、透明細胞癌、未分化/去分化癌和癌肉瘤分開分別進行了相應推薦。

其中，關於漿液性癌、透明細胞癌的推薦基本相同。需要說明：在該類腫瘤的術後處理推薦中，“無殘留病灶者可觀察”中“無殘留病灶”易引起誤解，此處“無殘留病灶”並非指術後體內無殘留病灶，而是指所有的手術切除標本包括子宮的標本，術後病理檢查均找不到病灶，原因可能是原來宮腔的病灶就非常小，在刮宮的時候都刮掉了，以至於術後切除標本均陰性。“非浸潤性ⅠA期”是指腫瘤侷限於子宮內膜，“浸潤性ⅠA期”是指腫瘤侵犯淺肌層。在子宮內膜漿液腺癌和子宮癌肉瘤中均推薦HER2檢測，但在系統治療中，曲妥珠單抗（赫賽丁）僅推薦用於漿液性癌，癌肉瘤並無推薦。

2、新版指南主要針對子宮腺肉瘤進行修訂。

新增的FIGO子宮腺肉瘤分期首次引用2015年公佈的FIGO分期，並非最近更新。在治療推薦中，把子宮腺肉瘤細分為有無肉瘤成分過度生長2類，若無肉瘤成分過度生長，按低級別子宮內膜間質肉瘤處理；若有肉瘤成分過度生長，參照子宮平滑肌肉瘤處理。這一變化要求我們須重視肉瘤成分這個指標，根據有無過度生長採取不同的治療和隨訪策略。

3、有關子宮內膜樣癌的幾點更新值得注意。

①明確提出Ⅱ期患者的標準手術方式是全子宮+雙附件切除術，根治性子宮切除術僅用於需要達到陰性手術切緣時。②前哨淋巴結切除推薦為首選。有2點需要強調，一是嚴格掌握適應證，即術前影像學檢查或術中探查均未見子宮外轉移病灶、病變侷限於子宮。二是要嚴格遵守前哨淋巴結檢測流程。如果達不到這些要求，仍需要進行系統性淋巴結切除術。③Ⅰ期患者的術後處理進行了簡化，將LVSI、年齡大於或小於60和70歲作為主要的考慮指標，便於臨床選擇。

4、免疫、靶向治療仍然是指南關注的熱點和重點。

首先，指南推薦所有子宮腫瘤患者，在初始評估時可考慮採用經過驗證的和（或）經FDA批准的檢測方法進行全面的基因組分型。檢測專案至少應包括POLE、MSI/dMMR、ER/PR、HER2、NTRK、TMB和BRCA等專案。其次，在治療方面，樂伐替尼/帕姆單抗這一方案被作為1級證據，推薦用於既往系統治療後進展、無法進行根治性手術或放療，且非MSI-H或dMMR的晚期或復發子宮內膜癌患者。MSI-H或dMMR或TMB-H的患者可考慮帕姆單抗或納武單抗單藥治療。NTRK基因融合陽性的腫瘤可用拉羅替尼或恩曲替尼。BRCA2突變的子宮平滑肌肉瘤患者可考慮使用PARP抑制劑等。

原文閱讀

以上內容引自：《2022 NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南（第1版）》解讀［J］。 中國實用婦科與產科雜誌。2021，37（12）：1227-1233。