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②歷節病的病因病機
- 2021-09-12
脈澀是什麼原因引起的
②
歷節病的病因病機:
下面，我要講的是歷節病，歷節病的概念，剛才已經談到了，是指遍歷關節，或者說遞歷關節，以關節的疼痛為主症，隨著病熱的發展，它可能出現關節的腫大變形，不可屈伸，全身症狀其以身體羸瘦，為特徵的一類疾病，叫做歷節病。這講的就是，在張仲景當時，對類風溼性關節炎這一類的疾病，他的認識水平。
關於病因、病機的問題，是四條原文，從第
4
條開始，
4
條、
5
條、
6
條、
7
條，來論述歷節病的病因、病機。首先，我們來看
第
4
條原文:
“
寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心。歷節黃汗出，故曰歷節。
”
(三類)
第
4
條，他用脈象來論述，用沉弱的脈來提示正虛，是肝腎不足、肝腎先虛。所以，這個提示、認識是很重要的，我們看類風溼的病人，特別是從青少年患病，和體質因素，先天的稟賦，後天失養有直接關係。所以，他這個脈象論述，
“
沉而弱，沉即主骨，弱即主筋
”
，說明病在裡，為什麼涉及到肝、腎？腎主骨，肝主筋，筋骨虛弱，他講到
“
弱即主筋，沉即主腎
”
，就講的是肝血的不足和腎精的不足，涉及到筋骨的脆弱，筋骨的不足，所以，肝腎氣血不足，是歷節病致病的內在因素，在
2002
年發表的一些學術論文，還都是本著這樣的一個認識水平，一定得是內在的致病因素，為肝腎先虛。外因，他講的是
“
汗出入水中
”
，因為汗出的本身，腠理開洩，容易招邪，就是寒溼之邪容易外浸，外侵之後，鬱而化熱，包括溼邪和熱邪的搏結，傷及血脈，浸淫筋骨，還有我們說
“
溼流關節
”“
溼傷於下
”
的機理。所以，它的病位也是在，筋、骨、關節之間，那麼，搏結在關節之間，它也影響關節周圍的氣血周流，所以它這是遍歷關節的疼痛。後面要講到
“
諸肢節疼痛
”
，
“
諸
”
，也是範圍副詞，來解釋為什麼叫遍歷和遞歷關節，類風溼性關節炎的臨床表現，是從小關節開始，侵犯的是小關節，所以，肝腎先虛為病之本，寒溼侵襲是為標，是為外因，故內外合邪。
這個條文裡面，比較難解的地方是什麼呢？就是
“
歷節黃汗出
”
的問題，這黃汗，在臨床上少見，這兒提及黃汗了，十四篇講水氣病，還要提到黃汗，而且對黃汗有治療，有方，這
“
黃汗
”
怎麼解釋，請大家看
［
詞解
］
，這裡是指的歷節病中的併發症狀，是關節痛處溢位黃水，故曰
“
歷節黃汗出
”
。此與黃汗病的汗出色黃，遍及全身有所不同，關於這個問題，我在臨床問過一些類風溼病的患者，它還是表現在骨關節本身疼痛劇烈，屈伸不利，
“
黃汗出
”
很少有人來表述的，我感覺他是從病機上認識，反正從現在的臨床症狀，不管是中醫、還是西醫的書上，這是仲景的命名，他表示關節的區域性疼痛，有黃汗溢位。咱們看出汗，有色汗，得是，很少有黃汗如柏汁，就是黃疸病人，他出汗，可能床單有點黃色，也不是說黃染的象柏汁一樣。我特別注意觀察這個問題，我覺得，
“
黃汗
”
還是提示，和溼熱相關的病因病機，可不可以這樣理解？因為咱們的汗，都是無色透明的汗，要說是紅汗，也得是指血，衄血可以叫
“
紅汗出
”
。中、西醫的認識上，我覺得這是值得參考研究的，因為仲景他在文字表述上都有寓意的，後面十四篇裡講黃汗，它還是從溼熱來論述，因此，我覺得，這是提示病因、病機。
外邪上，
“
汗出入水中，如水傷心
”
怎麼理解？他認為，是溼邪傷及血脈之意，還是源於心主血脈，原來有的人，特別是西學中的人說，這能不能是風心病啊？這意思是說，患了風溼病，這溼邪就侵犯到心了，這一條文，咱們必定看到，他是講歷節病的成因，講肝腎先虛是它的
“
本虛
”
，這兒點到要害之處了，就現在中、西醫認識，我認為是一致的，他們也強調在遺傳基因上，或者是說易感的體質上，至少有考慮。比方說，我們來看這個
［
選注
］
，《編注》，他講，
“
此肝腎虛而傷水，病歷節黃汗之因也
”
，你看，這就等於提示你，黃汗，是和病因溼邪，或者是溼邪化熱、溼熱搏結有關，要是硬去追究，關節出沒出黃汗，好象沒有，我認為是這樣。所以，咱們學習經文，也是理解其精神實質，這是推斷病因、病機的。還有就是《補正》，唐容川，你再看這個
［
選注
］
，唐容川說，
“
汗出入水，水從孔入
”
，就是從汗孔侵入了，
“
是入膜腠膏油之間，蒸發脾土之色，則為黃汗，不為歷節也
”
，這就是要進行鑑別，
“
以水居氣分之間，不幹血分，故不發病，惟水傷血分，血凝而氣不得通，始發痛，故此雲如水傷心歷節痛
”
，
“
心主血脈，血分阻而不通，則歷節病與黃汗之水入膜腠者不同，雖亦有兼黃汗者，然使火不傷血分，決不作痛，黃汗之與歷節，其分別處，正在血分氣分之不同也
……”
，這就等
於一個是理解成，歷節病自身關節處出黃汗，再一個，他也是從文義上來說，歷節和黃汗應該有區別。
我們要講這條原文，實際就是揭示本病內因肝腎先虛，外因
“
汗出入水中
”
，對本科生就要求
理解這個，剛才我講這些，是從注家的認識，幫助理解它，到底是個什麼樣的含義，這是第
4
條
。
第
5
條:
“
趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實，浮則汗自出。
”
(三類)
這是講的一個病因，屬於實證的病因，趺陽脈候脾胃，胃有蘊熱，或者說胃有熱盛的表現，當然也得有外感風溼，它是造成歷節病的又一個病因，這是屬於實證範圍裡的，趺陽脈
“
滑則谷氣實
”
，胃有蘊熱，再感風溼，造成歷節病的發作，具體來解釋，就象書上講的，
“
谷氣實
”
，因為是標誌胃熱盛，而脈浮為風象，風性疏洩，那麼腠理易於升發，所以內熱盛，腠理開洩，就汗自出了，汗自出就容易，招致外邪（風寒之邪）的侵襲。所以，也成為歷節病發病，內、外因的一種情況。這裡，他沒寫［按語］，直接從［釋義］裡解釋一下，就好像這個語氣沒完似的，他也沒說再感風邪，就用脈象
“
浮
”
，來表示有外感的因素，用
“
滑
”
來表示胃有蘊熱。所以它《講義》說，本來語氣未完，疑有脫簡，似
“
浮則汗自
”
之下，當有汗出入水中，或者汗出當風，歷節痛，不可屈伸等語，這樣才能完整說內因、外因，怎麼造成歷節病。這個，我們就透過，
“
脈浮而滑
”
來理解，滑則為胃中蘊熱，浮則外感風寒之邪，是造成歷節病的病因，這還是可以理解的。
第
6
條:
“
少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣。
”
(三類)
趺陽脈，我們講候脾胃，少陰脈是指手少陰心經、足少陰腎經，從手少陰的穴位上來講，神門，在掌後的銳骨端凹陷中，足少陰是太溪脈，在足內踝後五分凹陷中，這是講的少陰脈，一個是手少陰的神門，一個是足少陰的太溪，這兩個脈穴標識什麼呢？來看氣血是不是充足。特別是少陰心、腎脈，少陰脈弱，陰血不足，脈浮為風邪外襲，這個又是講了一個內、外因，內因陰血不足，外因風邪乘襲，乘虛侵襲，導致經脈閉阻，筋脈失養，所以關節掣痛，不能屈伸，和我們講外溼的溼病，風溼為患相似，它不就是掣痛不能轉側嗎？一個是像風馳電掣那種牽拉，筋急的疼痛，再一個，也可以理解成遊走性疼痛，這躥、那躥，也可以說，颼地一下，這痛、那痛，就這樣，關節有時候突然針刺樣疼痛，
也可以叫作
“
掣痛
”
，是這樣理解的。
第
7
條的病因，又是講了個內因、外因，而且涉及到體質，
“
盛人脈澀小
”
，什麼叫
“
盛人
”
？盛於外而虛於中，形體上看肥胖，但是肝腎不足，或者是脾虛溼盛，痰盛之體也是盛人：
7. “
盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致。
”
(三類)
肥胖的體質，痰溼之體，過度嗜酒，確實生痰、生熱，它書上講了，一個是內因，有個體質因素，是
“
盛人
”
，
“
脈澀小
”
就是因為它有餘於外，不足於內，是外盛而中幹，正虛。所以，他病人不耐勞作，稍事活動，稍事勞動就氣短，汗出，這也證明他腠理不固、空虛，也容易招致外邪，所以說，
“
自汗出，飲酒當風
”
，說外因是這樣，那麼，又把歷節病的主症拿出來，叫做
“
歷節疼痛
”
為主症，甚則變形的特徵，這沒有說，說的是
“
不可屈伸
”
，肢體運動障礙。
歸納起來，這麼四個方面，其實條文還有第
9
條，我再給補充一下，在近幾年來，西醫學裡面也注意了，就是說，有的類風溼病發病的地方偏多，就是發病率偏高，他們研究當地的水土，飲食結構，或者飲水方面有問題。象我們東北地區，有大骨節病，現在基本上已經得到克服了，就是在改水的問題上，比方它那裡面，什麼礦物質偏多了，大骨節病和類風溼是一回事，但是，它確實關節腫大，全是在主要關節上，膝關節、踝關節、肘關節、肩關節粗大，影響他的生長髮育，都比較矮小，關節粗大，行動困難，也疼痛，特別是怕雨季，寒溼的氣候，他就行動非常困難，疼痛不得屈伸。那就是在東北地區地方病的表現，改水使他的後代，沒有大骨節病了，而且身材也開始高大，也沒有行動困難，甚至影響勞動力的情況了，所以，我覺得，
第
9
條提到了:
“
味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰洩;鹹則傷骨，骨傷則痿，名曰枯。枯洩相搏，名曰斷洩。榮氣不通，衛不獨行，榮衛慎微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷。假令發熱，便為歷節也。
”
(三類)
作為本科生，我就要求在這個條文裡面，注意
“
身體羸瘦，獨足腫大
”
，是歷節病的特徵之一，可以把它在第
8
條，桂枝芍藥知母湯證，以及第
10
條烏頭湯證的基礎上，從第
9
條裡面的症狀補出，
“
身體羸瘦，獨足腫大
”
。關節腫大以後，他身體贏瘦，結果腳和手看上去顯得就長了，不知道大家看沒看過，有的青少年，當整個身體僵硬，包括骨節腫大變形以後，不能運動，長期臥床，或者是，就在那一個位置，那麼坐著，象一個骷髏一樣，我看過那樣的病人，覺得真是令人悲痛，你說那家長也不捨得，就叫他那麼看著，採取很多措施，治療無效，西醫就是用抗菌素和激素療法，激素又不能常用，常用的話，副作用也挺可怕，象骰骨頭的壞死，誘發出血等，所以，他不能堅持治療，西藥沒有特效，中藥還是有探索中，因此，作為西醫稱類風溼性關節炎，中醫稱歷節病，仍然是國際範圍內的攻克專案。
再一個就是，
“
假令發熱，便為歷節
”
，這個
“
發熱
”
是怎麼來的？歷節病的發熱，有的是早期伴有的，有的是在疾病發展過程中，溼邪偏盛容易化熱，這一條重點講了幾個概念，而且講的是鑑別診斷。值得注意的就是，因為酸入肝，鹹入腎，我們講了，肝不足的話，應該是
“
酸入肝
”
，補其肝體，養其肝陰。現在要講的是，過則為災，你若嗜食過酸則傷肝，過鹹則傷腎，實際上我們說，不一定就是吃醋吃多了，吃鹹鹽吃多了，就筋骨脆弱了，這說的是飲食結構不合理，或者說，飲水或者食物，或者是當地的環境氣候，有不利於筋骨的生長髮育，或者導致歷節病易發的因素，是這個問題。所以，不要拘泥，是過食酸、鹹而傷了筋骨，他講的
“
味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰洩
”
。這個
“
筋緩
”
，它就是表示弛緩，所以，《講義》照著原義來解釋，就顯得有點偏頗了，如果嗜酸太過，反能傷人，這是肯定的，酸味補肝，過食酸則反傷肝，肝主筋，藏血，肝傷則筋傷血洩，所以弛緩不用，不能隨意運動，
“
名曰洩
”
。鹹味本能益腎，比方說我們東北人，偏於鹹食，象寒冷季節，冬季，為腎所主，食感能夠強骨，所以這就是說，不要太過，也不要不及，要有適宜的飲食、居處。過食鹹則傷腎，腎主骨而生髓，所以，腎傷則骨傷髓枯，骨傷則痿弱不能行立，
“
名為枯
”
。這就是把
“
洩
”
和
“
枯
”
的概念，落實在傷及肝、腎，筋骨脆弱，筋緩骨弱不能站立為痿病。總的來說，嗜食酸鹹味，太過而無節制，勢必損傷肝腎，這就是
“
枯洩相搏
”
，謂之
“
斷洩
”
。若是肝腎俱傷，就叫作
“
枯洩相搏
”
。
至今為止，我所見的資料，也是日本報道，在歷節病發病較多的地區，他認為，一是飲食上不合適，比如它環境用水有問題，現在，我覺得回到我們這一條原文，與張仲景的認識有吻合之處。只不過，他把什麼叫
“
洩
”
，什麼叫
“
枯
”
，什麼叫
“
斷洩
”
，還是從筋骨被傷來說明的。
那麼
“
營氣不能，衛氣獨行
”
，怎麼理解呢？就是由於肝腎俱傷以後，精血也被傷，肝本來是一個藏血之髒，腎為先天之根，是為元氣之根，所以肝腎俱虛，氣血也隨之衰弱，元氣不能夠運行於三焦，肢體失去營養，所以日漸羸瘦，這等於解釋了身體羸瘦，與肝腎精血的關係，將來咱們要學《虛勞病》篇，包括講到慢性虛損最終要累及於腎。為什麼說補後天，還利於補先天，脾為氣血生化的源泉，腎精也和肝血相關，精血同源，乙癸同治，就是肝腎同治。
現在要講的，
“
脛冷
”
的問題，就是
“
黃汗出，脛冷
”
，
“
脛冷
”
若是不發熱，變成出黃汗了，沒有痛處的話，這就是黃汗病，黃汗和歷節病的鑑別，上一條說了一下，沒說太深，這兒又說了一下，是屬於下肢脛前部有冷的感覺，但是，全身不發熱，遍身出黃汗，不疼痛，就是黃汗病。如果脛前不冷，有發熱，有關節疼痛，即使有關節區域性出現黃汗，它也是歷節病，是歷節黃汗，而不是黃汗病，這是鑑別診斷。
我認為，本科生要認識到，第一，過食酸鹹，不利於肝、腎的精血，容易造成筋緩和骨痿，還有就是
“
身體羸瘦，獨足腫大
”
，
“
假令發熱
”
，為歷節病的一個補出症狀，再一個，就是注意黃汗和歷節病的鑑別。這是有關歷節病的部分，病因、病機的認識，我們在最後小結的時候，給大家作一個圖表的解釋，今天就不佔用時間，要給大家歸納，在病因裡面，包括內因是什麼，外因是什麼，從各個條文裡面給大家摘取出來，然後歸結病機是什麼。