在我國，每年因肺癌死亡的患者超過70萬，居我國惡性腫瘤死亡之首位，是對人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤。目前，外科手術仍是早期肺癌首選的治療方法，患者術後五年生存率可達70%以上，但區域性中晚期肺癌外科治療的五年生存率僅為20%左右。因此，“早發現、早診斷、早治療”依然是目前提高肺癌治癒率、降低死亡率最有效的措施。

近年來，隨著醫學影像學技術、內鏡技術及微創外科技術的進步，使得肺癌尤其是早期肺癌的診斷髮生了深刻變革。對於肺部疾病的診斷，目前熒光支氣管鏡、CT、磁共振、PET-CT、EBUS-TBNA、經皮肺穿、縱隔鏡等已廣泛應用於臨床。針對眼花繚亂的檢查專案，如何做選擇呢？西安交大二附院胸外科主任醫師李少民從早期肺癌的診斷說起。

X線胸片

20世紀70年代開展了多項利用痰細胞學檢查和X線胸片篩查早期肺癌的臨床研究，結果顯示，雖然發現了更多的肺癌患者，進行了更多的手術治療，但並未顯著降低肺癌患者的總體死亡率。為什麼呢？

因為X線胸片只能發現大於1釐米以上的實性結節，發現的腫瘤多為進展期的中晚期肺癌，很難發現早期肺癌，特別是表現為以毛玻璃樣為主的原位癌和微浸潤癌。而且，由於X線胸片是前後重疊影像，特殊部位的肺組織病變容易漏診，如與心臟重疊、與縱隔及膈肌重疊的肺部病變很難被發現，從而導致治療效果差強人意。因此，X線胸片已不作為肺部疾病診斷的首要檢查方法，這也是門診醫生建議患者進行肺部CT檢查的原因。

肺部CT檢查

近年來，隨著醫學影像學技術，尤其是螺旋CT掃描技術的發展，可發現更多的小體積的周圍型肺結節。

CT檢查，包括胸部普通CT掃描、三維重建、強化CT掃描、薄層CT掃描、肺血管成像、支氣管斷層掃描等。在大型醫院不管是哪種CT掃描，幾乎都是多排螺旋CT，這種掃描方式不僅非常快，而且掃描資訊量大，一個呼吸間隙即可完成檢查，軸位、矢狀位和冠狀位的三維重建資訊均可採集完成。

普通的胸部CT掃描，影像系統都會存有1毫米或1。25毫米的層厚的影像，而薄層CT可以層厚達到0。625毫米甚至更薄，由於資訊量更大，掃面的範圍就比較小，如上胸部、下胸部、或僅僅是結節部位。當然，由於資訊量過大，列印的CT片僅僅是層厚10mm或5mm層厚的膠片，所以醫生對CT片閱讀不如電腦影像系統閱片獲得的資訊量大，這就是為何門診醫生有時對患者帶來的外院CT片不滿意，而需要重新檢查的原因。

研究發現，對比低劑量螺旋CT（LDCT）和X線胸片進行肺癌篩查，發現LDCT檢測肺部小結節的陽性率明顯高於傳統的X線胸片，篩查出的肺癌患者中I期肺癌超過80%，手術切除後患者10年生存率超過90%，因此LDCT篩查降低了肺癌死亡風險，推測LDCT篩查可降低80%的肺癌死亡率。所以，胸部CT檢查是發現早期肺癌的主要手段，為“肺癌的早發現”提供了條件。

CT可準確評估肺原發腫瘤的大小及其對胸壁、膈肌、縱隔等重要器官的侵犯情況；而對於肺癌淋巴結和縱隔淋巴結無創分期方法可用胸部增強CT和PET-CT。胸部增強CT判斷縱隔淋巴結轉移的敏感性和特異性分別為51%和86%。雖然其準確性並不高，但卻是縱隔無創解剖最好的臨床研究方法。PET-CT經過十餘年的臨床應用光環已逐漸退去。多項臨床研究發現PET-CT評價肺癌淋巴結分期的敏感性和特異性分別為74%和85%，比胸部增強CT強不了多少，費用卻是後者的10多倍，況且，增強CT可對腫瘤及轉移淋巴結與血管關係顯示得更清晰，對判斷手術切除的可能性更佳；另外，由於以毛玻璃結節為主的早期肺癌，處於惰性階段，代謝率不高，對PET-CT不敏感，所以對早期肺癌中以毛玻璃為主的病變診斷價值不大，不推薦使用；而PET-CT對判斷中晚期肺癌是否全身轉移以及一些有胸部轉移徵象的不明原發腫瘤的發現是最好的無創檢查手段。

核磁共振檢查肺部

核磁共振檢查肺部，相對於CT來講解析度較低，而且容易產生偽影，從而導致誤診，一般肺部的檢查不選擇核磁共振。

而磁共振檢查最常使用於液體量較多的組織和部位，比如檢查腦部組織以及血管，對神經系統的診斷價值較高。但肺是一個最大的空腔臟器，從體積上來講，絕大部分都是氣體，而氣體的主要成分是氧氣和二氧化碳，遊離的氫離子十分稀少，很難產生共振，因此，容易產生偽影。但是，某些特殊的情況下，仍然可以做核磁共振，比如要明確肺部腫瘤與血管的關係等。

雖然上述檢查能發現肺腫瘤，甚至診斷出多數肺癌，但確診肺癌，組織病理學和細胞病理學依然是確診肺癌的金標準。這就涉及到一些有創檢查。這些有創檢查包括常規纖維支氣管鏡、縱隔鏡活檢、經皮肺穿刺活檢、胸腔鏡活檢以及特殊的一些內鏡技術。

針對肺腫瘤本身活檢來講，常規纖維支氣管鏡它可直觀觀察腫瘤（特別是中心型肺癌）的具體位置以及距離隆突和主支氣管的距離，對於部分原發腫瘤靠近肺周邊，常規纖維支氣管鏡檢查不能取得陽性結果，而其位置又不適合行經皮肺穿刺活檢（適合周圍性肺腫瘤）的患者，電磁導航支氣管鏡（ENB）的出現使這一棘手問題變得簡單；經皮肺穿可透過B超定位或CT定位下進行。

而針對肺癌淋巴結有創分期方法，縱隔鏡目前是肺癌縱隔淋巴結分期的金標準。隨著經支氣管針吸活檢術（TBNA）、超聲內鏡引導下細針穿刺活檢術等新技術的成熟和推廣使用，肺癌縱隔淋巴結分期的手段開始多樣化，超聲支氣管鏡（EBUS-TBNA）和超聲食管鏡（EUS-FNA）聯合應用可以無遺漏地活檢所有縱隔淋巴結，且創傷明顯小於縱隔鏡，基本替代了縱隔鏡活檢。2007年美國國立綜合癌症網路（NCCN）和美國胸科醫師學會（ACCP）等肺癌臨床實踐指南均推薦EBUS作為判斷肺癌縱隔淋巴結分期的標準方法之一。但目前EBUS尚不能完全替代縱隔鏡檢查，對於EBUS-TBNA陰性結果的患者有時需進一步行縱隔鏡，甚至胸腔鏡等外科檢查加以確認。

部分肺癌患者的血清和手術組織中，含有一種或多種生物活性物質，用於肺癌的診斷，單個特異性不強，聯合檢測有助於診斷。常用的癌胚抗原（CEA）、神經特異性烯醇化酶（NSE）、CA125、SCC、細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）等。

對於肺癌的診斷除了病理學的細胞學診斷（如鱗癌、腺癌、小細胞癌等），目前還要有免疫組化學診斷（如程式性死亡配體1表達水平、PDL1等）和分子學診斷（基因診斷）。免疫組化學診斷和分子生物學診斷主要涉及腫瘤細胞的基因和蛋白兩個層面。腫瘤是基因突變病，同時也存在明顯異質性，所以分子生物學的方法進行診斷可以更清晰地瞭解腫瘤的特性，為制定個體化的腫瘤治療方法提供依據。目前檢測主要涉及：⑴某些化療藥物相關基因的表達水平，關係到腫瘤細胞對化療藥物的敏感性。⑵基因突變情況與靶向藥物的療效相關。以EGFR基因為代表的驅動基因的突變狀態，成為分子靶向藥物療效的關鍵。⑶PDL1的表達水平及腫瘤突變負荷（指腫瘤基因組中去除胚系突變後的體細胞突變數量TMB）檢測可以指導肺癌的免疫治療。

因此目前臨床對EGFR基因的突變檢測成為治療前診斷的重要的和必需的內容。隨著肺癌個體化治療策略的發展和完善，肺癌的分子生物學診斷的內容將越來越豐富。

綜上所述，隨著篩查手段和檢查技術的發展，使肺癌的“早發現、早診斷、早治療”成為可能。ENB、EBUS-TBNA等新技術為早期肺癌的診斷提供了新的手段。未來的早期肺癌診斷是聯合外科、內科、超聲科及影像學科等多學科的模式，為提高早期肺癌療效及改善患者生存質量奠定了堅實基礎。（記者 楊靜）

【來源：群眾新聞】

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