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血脂異常的管理一直是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）防控的重要方面，以降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為靶目標的他汀類藥物已是公認的抗ASCVD的基石，能有效降低心梗、中風或冠心病死亡等心血管事件。近年來，隨著證據更新，

在他汀治療基礎上，高甘油三酯血癥（HTG）及相關的心血管風險也越來越受到關注。

全球高收入地區1/4~1/3的成年人患有輕中度的高甘油三酯血癥，在中低收入地區，患病率也正在逐漸升高。

在中國，高甘油三酯血癥患病率高達12.7%，且經他汀治療後仍有大量的患者甘油三酯（TG）未達標。

因此，針對甘油三酯的有效管理不容忽視。近期，《柳葉刀-糖尿病與內分泌學》（

The Lancet Diabetes & Endocrinology

）發表一篇觀點論述，

全面總結了針對輕中度的高甘油三酯血癥的有效臨床治療方法

。文章聚焦高甘油三酯血癥伴發的6大類代謝異常，並在此基礎上提出綜合管理策略的6大方向。

文章作者來自加拿大多倫多總醫院（Toronto General Hospital）和韋仕敦大學（Western University ）。

截圖來源：

The Lancet Diabetes & Endocrinology

高甘油三酯血癥往往伴發多種代謝異常

文章首先強調，高甘油三酯血癥患者往往伴有多種代謝異常。

尤其是甘油三酯升高伴有腰圍過大的人群，往往也具有多種代謝、炎症和致動脈粥樣硬化風險因素。

（1）致動脈粥樣硬化血脂異常綜合徵

一些

富含甘油三酯的脂蛋白顆粒

，可能會直接導致動脈粥樣硬化，因此需要考慮降低其濃度。

高甘油三酯血癥中的其他相關脂蛋白異常，例如

高密度脂蛋白（HDL）偏低或功能失調、低密度脂蛋白（LDL）顆粒小而密、餐後高脂血症，

也可能致動脈粥樣硬化。但目前尚無療法針對這幾項脂質異常。

非HDL膽固醇

和

載脂蛋白B濃度

也是衡量動脈粥樣硬化的有效指標，且越來越被視為治療目標。

（2）胰島素抵抗

高甘油三酯血癥常常發生在肥胖、代謝綜合徵和2型糖尿病人群中，這些人群普遍處於胰島素抵抗狀態，

這些疾病也都與動脈粥樣硬化的高風險相關。

高甘油三酯血癥和代謝綜合徵的其他標誌物也已被證明早於2型糖尿病的發生，並且能夠預測2型糖尿病的後續發展。

（3）炎症

伴隨高甘油三酯血癥的代謝環境改變也與

急性和慢性炎症

有關。例如，富含甘油三酯的脂蛋白濃度在餐後異常升高，會透過多種機制引起炎症，包括內皮細胞中的促炎基因上調、白細胞活化標誌物的表達增加等。

（4）高血壓

高甘油三酯血癥和高血壓密切相關，有多項共同發生機制，

包括：體重增加和內臟肥胖，內皮功能和腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的有害變化。高甘油三酯血癥患者體內的促炎情況也間接與血管系統危害有關。

（5）促凝狀態

肝臟產生的

極低密度脂蛋白

（VLDL）濃度增加與促凝狀態有關。血清纖維蛋白原的增加與高甘油三酯血癥有關，並且貝特類藥物已被證明可以同時降低甘油三酯和纖維蛋白原濃度。高甘油三酯血癥還與

促凝磷脂

和

凝血酶濃度

增加有關。

（6）脂肪肝病

血脂異常，包括高甘油三酯血癥，也常見於非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者。

兩者相關的機制包括：肝臟是甘油三酯脂蛋白的主要源頭，肝臟對甘油三酯的代謝異常可導致高甘油三酯血癥，肝臟脂肪生成增加也可反過來驅動NAFLD的肝損傷。此外，VLDL-甘油三酯分泌與肝內甘油三酯含量呈正相關；NAFLD患者的血漿VLDL清除率降低會加劇高甘油三酯血癥。

臨床綜合管理的六大策略

文章指出，與高甘油三酯血癥有關的上述多風險因素，都可以透過經過驗證且安全有效的干預措施來成功治療。

即便只是輕中度的高甘油三酯血癥，也預示者心血管疾病、糖尿病和NAFLD風險，

因此醫生需要為患者制定全面的治療策略，以減輕綜合健康風險。

（1）生活方式改變

控制體重、改善飲食、積極運動和減少飲酒

可顯著降低甘油三酯、預防糖尿病、改善心血管疾病風險標誌物。

具體飲食建議包括：減少簡單碳水化合物同時增加膳食纖維攝入、消除工業生產的反式脂肪酸、限制果糖和飽和脂肪酸攝入、採用地中海式飲食以及攝入omega-3多不飽和脂肪酸。

（2）降低LDL-C或載脂蛋白B

基於當前臨床證據，

最有效的調脂療法是降低載脂蛋白B顆粒數量的療法，特別是他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）和PCSK9抑制劑。

動脈粥樣硬化性血脂異常綜合徵人群，大多數將受益於他汀類藥物，在某些情況下，還將受益於依折麥布或PCSK9抑制劑或兩者的伴隨治療。

有令人信服的證據表明，對於致動脈粥樣硬化血脂異常綜合徵和單純LDL-C升高，降低載脂蛋白B的策略都同樣有效；

由於ASCVD風險更高，代謝綜合徵患者降脂治療的絕對獲益甚至更大

。

（3）降壓治療

對於與代謝綜合徵相關的高甘油三酯血癥，或合併高血壓的高甘油三酯血癥，最佳降壓治療尚無共識。

但通常首選RASI

（腎素-血管緊張素系統抑制劑），因為這類降壓藥具有廣泛的代謝益處和心血管保護特性，

或者首選CCB

（鈣通道阻滯劑），CCB沒有有害代謝作用。

（4）ASCVD二級預防：高純度“魚油成分”治療

IPE（Icosapent ethyl）是一種高純度的二十碳五烯酸乙酯，包含高純度的魚油Omega-3成分EPA（二十碳五烯酸）。

前瞻性、隨機、雙盲臨床試驗REDUCE-IT研究的結果表明，在接受他汀類藥物治療後仍存在高甘油三酯血癥的心血管高風險個體中，每天4克IPE治療可有效降低5年內的心血管事件和死亡率。

對於

接受降LDL治療後仍有高甘油三酯血癥

且

已確診ASCVD或已處於ASCVD高風險

的患者，這提供了

IPE輔助治療二級預防ASCVD

的強有力證據。

（5）優先使用有心血管獲益的降糖療法

SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑的心血管益處已在許多臨床試驗中得到證實。

SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑已被廣泛推薦用於心血管風險高的2型糖尿病患者，其中也包括患有高甘油三酯血癥和相關代謝綜合徵的糖尿病患者。

SGLT2抑制劑主要可預防心衰。事實上，心衰也越來越被認為是胰島素抵抗狀態（肥胖、代謝綜合徵和2型糖尿病都涉及）的一種合併症。

GLP-1受體激動劑可預防動脈粥樣硬化性心血管事件。還有資料顯示使用GLP-1受體激動劑可降低特定的甘油三酯。

（6）ASCVD二級預防：抗血栓治療

儘管尚未在高甘油三酯血癥患者中專門評估抗血栓治療，但有研究顯示

雙重抗血栓治療

（阿司匹林+利伐沙班）

顯著降低2型糖尿病患者的死亡率，在二級預防治療中也降低了ASCVD的的其他風險因素。

由於糖尿病患者通常患有高甘油三酯血癥，且主要出於糖尿病治療考慮，抗血栓治療將是潛在有效手段。但如沒有ASCVD二級預防的其他適應症（如近期接受了血運重建手術），目前證據尚不支援在高甘油三酯血癥患者中透過抗血栓治療預防原發性ASCVD。

新興療法

新型的減肥療法、抗炎治療、調脂療法（如SPPARMα類藥物pemafibrate、反義寡核苷酸療法等），以及針對NAFLD的療法，也有望在近幾年進入臨床應用，用於治療輕中度的高甘油三酯血癥和相關代謝綜合徵。

小結

文章指出，

高甘油三酯血癥不僅反映血脂，同時也應被視為一系列健康風險的警示訊號，

提醒醫生和患者需要注意需要對糖尿病、動脈粥樣硬化和肝功能障礙等進行預防治療。

儘管創新療法尚在開發，

但我們可以最大限度地利用生活方式和現有的降脂、降糖、降壓治療，來降低ASCVD的風險。

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